【正文】 為腎上腺癌。 二、異位ACTH綜合征 異位ACTH綜合征是由于垂體以外的惡性腫瘤(232。i)ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生 又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病。n) Cushing綜合征的病因診斷較為重要。) 作輔助治療，對于催乳素增高者，可試用溴隱亭治療。)腎上腺皮質(zhì)11β羥化酶，從而抑制(y236。tǐ)病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）不足所致。累及神經(jīng)組織及分泌類固醇激素(jī s249。,⑧ 如病因?yàn)榻Y(jié)核引起，可伴有其他臟器結(jié)核或結(jié)核中毒癥狀。,第一百三十四頁，共二百一十一頁。,治 療,一、基礎(chǔ)治療 教育患者 了解疾病的性質(zhì)，應(yīng)終生使用腎上腺皮質(zhì)激素替代(t236。 積極治療(zh236。少數(shù)病情進(jìn)展較慢，保存殘存的B細(xì)胞功能可多年不發(fā)生DKA，易被誤診為2型糖尿病，這部分患者被稱之為“成年隱匿自身免疫,第一百四十四頁，共二百一十一頁。,B細(xì)胞功能遺傳性缺陷主要為單基因缺 陷，如青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）。ng)機(jī)制和自然史,一、1型糖尿病 其發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段。,特異性強(qiáng)、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型糖尿病，并提示應(yīng)早期應(yīng)用胰島素治療。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個要素。,（三）糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）現(xiàn)在(xi224。,第一百六十一頁，共二百一十一頁。,第一百六十五頁，共二百一十一頁。 （三）神經(jīng)病變 主要由微血管病變、山梨醇旁路(p225。,GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1c為主要，正常人GHbA18%10%。n)和鑒別診斷(zhěndu224。,二、鑒別診斷 （一）其他原因所致(suǒ zh236。lǐ)三餐分配 （四）隨訪并作適當(dāng)調(diào)整,第一百八十頁，共二百一十一頁。u)胰島素治療每日用量在2030U以下者；對胰島素不敏感者，加用Sus可協(xié)同胰島素作用。因雙胍,第一百八十六頁，共二百一十一頁。此類藥物有曲格列酮、羅格列酮。 雙胍類藥是肥胖的2型糖尿病首選藥物。因此其降血糖作用有賴于殘存的有功能的B細(xì)胞數(shù)目在30%以上。 二、飲食治療 飲食治療是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，必須嚴(yán)格和長期執(zhí)行。n)新標(biāo)準(zhǔn)（1999年10月我國糖尿病學(xué)會采納）,第一百七十五頁，共二百一十一頁。正常人C肽水平0.4nmol/L。 三、葡萄糖耐量試驗(yàn) 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需進(jìn)行OGTT。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血；Ⅴ期：機(jī)化物形成；Ⅵ期：視網(wǎng)膜脫離、失明。其典型改變是：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。,酮癥酸中毒。持續(xù)高血糖會刺激高胰島素血癥的發(fā)展，加重胰島素抵抗，反過來為了克服胰島素抵抗，胰島素分泌不斷增高，最終導(dǎo)致B細(xì)胞衰竭，兩者互相影響。,除遺傳易感性外，糖尿病的發(fā)生與環(huán)境素有關(guān)，包括人口老齡化、營養(yǎng)因素、腹型肥胖、體力活動不足(b249。nzhě)的胰島素分泌功能雖維持正常，但由于處于自身免疫反應(yīng)活動期，血循環(huán)中會出現(xiàn)自身抗體。 妊娠結(jié)束6周以后，應(yīng)復(fù)查血糖并按血糖水平再分類為：①糖尿??；②空腹血糖過高（IFG）；③IGT；④正常血糖者。多數(shù)患者存在肥胖，其遺傳易感性更強(qiáng)、更復(fù)雜。,第一百四十三頁，共二百一十一頁。如病因?yàn)樽陨砻庖哒撸瑒t應(yīng)檢查是否(sh236。n x236。,四、激素檢查 基礎(chǔ)血、尿 皮質(zhì)醇、尿17羥皮質(zhì)類固醇測定常降低(ji224。ngl236。,長期應(yīng)用、血管栓塞等。,原發(fā)性慢性(m224。,第一百二十三頁，共二百一十一頁。 對垂體大腺瘤者，需作開顱手術(shù)治療。 （二）糖皮質(zhì)激素分泌異常 皮質(zhì)醇分泌過多，失去晝夜分泌節(jié)律(ji233。除腫瘤原發(fā)病表現(xiàn)外，臨床有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高、血鉀低（與去氧皮質(zhì)酮增多有關(guān)），雄激素增多，女性呈多毛、痤瘡、陰蒂肥大。 Cushing病中由于過量(gu242。ng)受阻。多血質(zhì)與皮膚菲薄，微血管易透見，與蛋白質(zhì)分解及紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白增多有關(guān)。,第一百零一頁，共二百一十一頁。o)。ngyīn)是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。,第九十頁，共二百一十一頁。心衰者可給予強(qiáng)心、利尿治療。妊娠(r232。術(shù)前710天開始加服復(fù)方碘溶液。可減少甲狀腺充血，阻抑(zǔ y236。 分類：硫脲類（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）；咪唑類（甲巰基咪唑、甲亢平）。)癥狀和體征； ②甲狀腺腫或不伴血管雜音； ③血清FT4增高、TSH減低。uyqīng)甲狀腺激素測定 血清FTFT4： FTFT4不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性均明顯高于TT3和TT4。甲亢與GO發(fā)生的順序：43%同時發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。n)為甲亢性心臟病。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）提出的Graves病眼部改變的分級標(biāo)準(zhǔn)如下表：,第五十五頁，共二百一十一頁。nx236。,第四十九頁，共二百一十一頁。,第四十六頁，共二百一十一頁。,第四十三頁，共二百一十一頁。 病因彌漫性毒性甲狀腺腫(jiǎ zhu224。ng)測定 采用興奮試驗(yàn)，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。 四、垂體危象 在垂體功能減退基礎(chǔ)上，各種應(yīng)急如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、外傷、手術(shù)、麻醉、及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥均可誘發(fā)垂體危象。,第三十三頁，共二百一十一頁。ng)減退癥指腺垂體激素分泌減少，可以是單個激素減少如GH、PRL缺乏或多種激素如TSH、Gn、ACTH同時缺乏。 三、慢性腎臟疾病,第二十八頁，共二百一十一頁。 方法： 禁水后當(dāng)尿滲透壓達(dá)到高峰平頂，而繼續(xù)禁水尿滲透壓不再增加時，皮下,第二十四頁，共二百一十一頁。對任何一個持續(xù)多尿、煩渴、多飲、低比重尿者均應(yīng)考慮尿崩癥的可能(kěn233。,病因(b236。nglǐ)診斷,1.影象學(xué)檢查 X線、CT、MRI等。)的敏感性缺陷,表現(xiàn)為對激素發(fā)生抵抗，主要有受體和受體后缺陷，使激素不能發(fā)揮正常作用，臨床上大多(d224。如許多激素通過這種形式可促進(jìn)或抑制免疫應(yīng)答。ng)激素可刺激腺垂體分泌相應(yīng)促激素，升高的促激素又可興奮相應(yīng)靶腺分泌靶腺激素，而升高的靶腺激素反過來抑制下丘腦釋放(sh236。內(nèi) 分 泌 系 統(tǒng) 疾 病,第一頁，共二百一十一頁。f224。免疫系統(tǒng)在接受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的同時，亦有反向調(diào)節(jié)作用，免疫系統(tǒng)可通過細(xì)胞因子對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生影響。duō)表現(xiàn)功能減退或正常，但血中激素水平異常增高。 2.放射性核素檢查 甲狀腺掃描、腎上腺掃描等。ngyīn)和發(fā)病機(jī)制,繼發(fā)性尿崩癥 主要為 下丘腦和神經(jīng)垂體腫瘤引起，其次為頭部外傷、手術(shù)，少數(shù)由腦部感染性疾病、血管病變等引起。ng)，利用血漿、尿滲透壓測定可以診斷尿崩癥。,注射加壓素5U，注射后1小時和2小時測尿滲透壓，比較注射前后的尿滲透壓。,治療(zh236。腺垂體功能(gōngn233。,臨床表現(xiàn),約50%以上腺垂體組織破壞后才有癥狀，75%破壞時癥狀明顯，破壞達(dá)95%可有嚴(yán)重垂體功能減退。,第三十六頁，共二百一十一頁。 四、影象學(xué)檢查 CT、MRI等定位、定性。nɡ xi224。,體液免疫研究：血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體， TSH受體抗體（TRAb），也稱TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBⅡ）。,GD的免疫學(xué)研究： 輔助性T細(xì)胞（Th）根據(jù)其分泌細(xì)胞因子分為Th1和Th2， Th1細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞免疫反應(yīng)，Th2細(xì)胞導(dǎo)致體液免疫反應(yīng)。,臨床表現(xiàn),一、甲狀腺毒癥表現(xiàn) （一）高代謝(d224。ng)有陽痿，偶有乳腺發(fā)育，血泌乳素及雌激素增高。,Graves病眼征的分級標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（美國甲狀腺學(xué)會ATA）,第五十六頁，共二百一十一頁。 三、淡漠型甲亢 多見于老年患者。,第六十一頁，共二百一十一頁。 血清TT4： 血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合,其中80%90%與TBG結(jié)合。)甲亢或單純性甲狀腺腫所致、預(yù)測治療后復(fù)發(fā)可能性的參考。,第七十一頁，共二百一十一頁。 機(jī)制：抑制TH合成(h233。)TH釋放，也可抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。 并發(fā)癥：出血、感染、呼吸道梗阻、甲狀腺危象(wēi xi224。nshēn)后6個月，由于免疫抑制作用， ATD劑量可以減少。,第八十六頁，共二百一十一頁。,二、肌肉與關(guān)節(jié) 暫時性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛，部分肌肉可有進(jìn)行性肌萎縮。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者稱Schmidt綜合征，屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征。,第九十五頁，共二百一十一頁。 替代劑量差異較大，起始量要小，逐漸加量，防止過量替代誘發(fā)、加重冠心病。,Cushing綜合征,Cushing 綜合征（Cushing syndrome）為各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥(b236。 二、 全身及神經(jīng)系統(tǒng) 肌無力，下蹲后起立困難?；颊邔Ω腥镜挚沽p弱，皮膚真菌感染較多見，化膿性細(xì)菌感染不易局限，可發(fā)展成蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥?！╨i224。另可有腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。lǜ)，且不能被小劑量地塞米松抑制。,第一百二十頁，共二百一十一頁。,六、阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物有： ① 雙氯苯二氯乙烷：可使腎上腺皮質(zhì)束狀帶及網(wǎng)狀帶萎縮、出血、細(xì)胞壞死。n x236。近年又發(fā)現(xiàn)一些少見病因，如先天性腎上腺發(fā)育不良、先天性對ACTH不敏感及家族性腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少癥等。)減弱，大量飲水后可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥；糖皮質(zhì)激素缺乏及血容量不足時，抗利尿激素釋放增多，也是低血鈉的一個原因；⑥生殖系統(tǒng)：女性陰毛、腋毛減少、稀疏，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性常有性功能減退。ngdī)。ng)消耗。 fǒu)有其他腺替功能減退并作相應(yīng)治療。,在這種類型中，B細(xì)胞破壞的程度和速度不同個體差異很大，有些破壞迅速（主要為嬰兒和兒童），因此發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒（DKA）傾向，檢查(jiǎnch225。,第一百四十六頁，共二百一十一頁。少數(shù)GDM510年后有發(fā)生糖尿病的危險。①ICA：新診1型糖尿病中80%陽性，6月至3年后逐漸降低；②IAA：新診的患者(hu224。z單胰島素抵抗和胰島素作用不足那一個(yī ɡ232。 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)合成(h233。主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織(zǔzhī)。后3期為增殖性視網(wǎng)膜兵變。 四、糖化(t225。 血漿胰島素和C肽測定有助于了解B細(xì) 胞功能和指導(dǎo)治療，但不能作為診斷糖 尿病的依據(jù)。,糖尿病及其他類型(l232。飲食治療應(yīng)合理，在配合藥物治療時，有利于控制高血糖,第一百七十九頁，共二百一十一頁。另外Sus已被證實(shí)有胰外降血糖作用，它可改善胰島素受體和受體后缺陷，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性。單用雙胍類或Sus療效不佳時，可聯(lián)合應(yīng)用這兩類藥物。曲格列酮因嚴(yán)重肝損害，已被停用。o)有胃腸道癥狀，偶有過敏反應(yīng)，如皮疹等。,適應(yīng)癥 2型糖尿病患者用飲食和體育鍛煉不能良好控制者；接受(jiēsh242。 （一）制定總熱量 （二）分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例 （三）合理(h233。ng)高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999年）,第一百七十六頁，共二百一十一頁。,診斷(zhěndu224。)血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定 GHbA1為血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，,第一百七十頁，共二百一十一頁。,3. 糖尿病心肌病 心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等，成為糖尿病心肌病 ，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。病理改變有3種類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變、彌漫性腎小球硬化型病變、滲出性病變。ng)減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致氮負(fù)平衡。,第一百五十八頁，共二百一十一頁。 （二）胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷 胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。nzhě)中；③GAD65：新診患者中陽性率60%96%，敏感性強(qiáng)、,第一百五十三頁，共二百一十一頁。,病因、發(fā)病(fā b236。)糖尿病 （六）感染 （七）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病,第一百四十七頁，共二百一十一頁。有些較為緩慢（主要是成年人），癥狀隱匿，起病緩慢，僅表現(xiàn)輕度高血糖，應(yīng)激情況下出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，甚至發(fā)生DKA 。,第3天可減至300mg，如病情好轉(zhuǎn)每日酌減，可進(jìn)食者即改口服。,第一百三十七頁，共二百一十一頁。 血漿基礎(chǔ)ACTH測定，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯升高，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，血漿皮質(zhì)醇及ACTH濃度均降低。,第一百三十一頁，共二百一十一頁。血中極長脂肪酸濃度增多。繼發(fā)性指下丘腦垂體(chu237。zh236。ow249。,二、病因診斷(zhěndu224。,五、不依賴(yīl224。,上腺皮質(zhì)彌漫性增生，主要是產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的束狀帶細(xì)胞增生肥大。,第一百零八頁，共二百一十一頁。,第一百零五頁，共二百一十一頁。ng)的總稱。,LT4很少通過胎盤，因此妊娠母體替代(t236。) 可表現(xiàn)心臟增大、心包及胸腔積液，蝶鞍增大。 表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35。 三、心血管系統(tǒng) 心動過緩、心排血量下降。ng)減退癥,定義：各種原因?qū)е?dǎozh236。 手術(shù)治療：經(jīng)PTU控制甲亢癥狀后，可在妊娠中期選擇甲狀腺次全切除。,第八十一頁，共二百一十一頁。 β受體阻滯劑 除阻滯β受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3 ，用于改善甲亢初治期的癥狀近期療效顯著；也可用于術(shù)前準(zhǔn)備、131I治療前后及甲狀腺危象時。ng)，如抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸碘化，抑制單碘酪氨酸碘化,第七十五頁，共二百一十一頁。具備① ②項(xiàng)者診斷即可成立，其他四項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。,六、TSH受體抗體（TRAb） 是鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)。,等結(jié)合蛋白的總量和結(jié)合力變化的影響。多發(fā)生于脛前下1/3部位，皮損大多為對稱性。主要,第五十九頁，共二百一十一頁。shū)臨床表現(xiàn)及類型,一、甲狀腺危象 與發(fā)病有關(guān)的因素(yīn s249。,二、甲狀腺腫 多數(shù)呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動；質(zhì)軟、無壓痛；腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；左右葉上下極?？陕牭绞湛s期雜音，甚至可觸及震顫，為診斷本病的重要體征。)癥候群 由于TT4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，物質(zhì)的氧化代謝(d224。o)產(chǎn)生白介素干擾素γ和腫瘤壞死因子α屬于Th1型疾病，即由細(xì)胞免役損傷致病。nh224。nɡ xi224。,治療(zh236。 各種類型有其相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)精神方面的癥狀，如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔