【正文】 治療搶救的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做以下核對：核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、《輸血科報(bào)告單》；核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電筒等。如不能自行解決，立即打電話通知電工班（86115），必要時(shí)報(bào)告總務(wù)科（休息時(shí)間報(bào)告院總值班），協(xié)調(diào)相關(guān)人員，解決泛水問題。注意防止有人趁火打劫。銳器刺傷處理預(yù)案，立即擠出刺傷部位的血液，用洗手液清潔及流動(dòng)水沖洗傷口后，茂康碘消毒。，要求第一時(shí)間到達(dá)指定地點(diǎn)。：（1）掌握各項(xiàng)物品的供應(yīng)渠道，協(xié)調(diào)相關(guān)科室關(guān)系。四、患者輸液過程中發(fā)生肺水腫時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥?、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。、護(hù)理部或醫(yī)院總值班。為醫(yī)生提供信息，遵照醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。遵照醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。，根據(jù)化療藥物性質(zhì)在24小時(shí)之內(nèi)采取冷敷或熱敷，減少化療藥物的吸收。，統(tǒng)一指揮，病房全部人力投入患者的緊急救治中。患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案立即通知值班醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救物品及藥品?；颊甙l(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案日常做好危重患者、患兒及其家屬的安全指導(dǎo)，根據(jù)病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施。(2)地面障礙：地面有障礙物、地面潮濕、地面不平。(4)指導(dǎo)呼叫鈴的使用(5)指導(dǎo)正確執(zhí)行移位及上下床(6)提供患者呼叫及尋求協(xié)助的方法(7)指導(dǎo)患者采取漸進(jìn)下床方式。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。準(zhǔn)備必要的搶救藥物及物品，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。患者自殺的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，24小時(shí)設(shè)專人陪護(hù)。輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或減慢輸液速度。凡是接受化療的病人都有不同程度的全身及局部反應(yīng)，而靜脈是藥物進(jìn)入人體的主要途徑。(3)大于2厘米的大水泡，在無菌條件下穿刺抽水，保持泡皮的完整性。拔針時(shí)應(yīng)有少量回血，以免將化療藥物帶出血管外，導(dǎo)致組織損傷。外滲部位未痊愈時(shí)，禁止在其周圍及遠(yuǎn)心端再行各穿刺。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、混濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀察）。(二)在為患者實(shí)施各種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等)時(shí)應(yīng)兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，由專人負(fù)責(zé)導(dǎo)管。(六)分析發(fā)生脫管的原因，加強(qiáng)防范，防止類似情況再次發(fā)生，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。(四)老年人及感覺減退患者應(yīng)由護(hù)士或家屬協(xié)助調(diào)好水溫，再進(jìn)行沐浴，水溫應(yīng)在39420C(用水溫計(jì)進(jìn)行測試)。(四)經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥治療的患者，停用此藥24小時(shí)以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。靜脈穿刺技術(shù)水平的高低直接影響急診、危重患者的搶救成功率和臨床療效。應(yīng)急預(yù)案及流程如下：一、預(yù)案建立病歷保管制度，嚴(yán)格交接班，預(yù)防病歷丟失。因此，病歷已成為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會各界關(guān)注的熱點(diǎn)之一。(八)密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他病情變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。藥物過敏防范應(yīng)急預(yù)案及流程一、防范措施(一)護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。(二)昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)內(nèi)有感覺功能障礙的患者一般情況下不應(yīng)使用熱水袋，新生兒禁用熱水袋，小兒、重?；颊邞?yīng)慎用熱水袋。(二)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，避免患者躁動(dòng)時(shí)抓脫?；颊呒覍偃缬幸蓡枙r(shí)，應(yīng)立即按有關(guān)程序?qū)斞骷坝嘌M(jìn)行封存。指導(dǎo)進(jìn)高營養(yǎng)食物，促進(jìn)傷口愈合。注藥過程中隨時(shí)觀察穿刺部位有無腫脹，靜脈注射給藥時(shí)，每注射34ml應(yīng)回抽一次，以檢查有無回血。切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)，如腕部掌側(cè)、手(足)背等處靜脈注藥，以免造成局部損傷。化療藥物外滲的防范、應(yīng)急預(yù)案一、化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)外滲局部中度或重度疼痛，通常為燒灼樣痛、刺痛；局部紅腫，穿刺導(dǎo)管無回血。通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或疑似藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即更換其它部位，報(bào)告護(hù)士長，做好相應(yīng)的處理，詳細(xì)觀察局部皮膚變化。關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。病房夜間打開地?zé)簟?4)將床頭柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于患者伸手可及之處加強(qiáng)危險(xiǎn)人群的重點(diǎn)防范(1)確認(rèn)危險(xiǎn)人群并放置“預(yù)防跌倒”警示牌。(6)精神、意識狀態(tài)失常：嚴(yán)重頭暈、乏力、感覺遲鈍、意識障礙、幻覺、定向障礙。心臟按壓與人工呼吸比單、雙人均為30:2。護(hù)理部與各科室護(hù)士長長期保持聯(lián)絡(luò)暢通。（三）加強(qiáng)巡視患者，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。，將殘余血袋及抽取患者血樣一起送輸血科；發(fā)生輸血反應(yīng)的輸血器和同批號未開封的輸液器送器材處檢驗(yàn)。，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理?！盎颊咭馔鈧︻A(yù)防及報(bào)告制度”上報(bào)護(hù)理部。，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。，備好搶救車、負(fù)壓吸引器、簡易呼吸器、麻醉劑等搶救設(shè)備，積極配合搶救。并進(jìn)行緊急處理。（2）檢查指導(dǎo)各項(xiàng)工作落實(shí)。（二）突發(fā)事件發(fā)生后，根據(jù)醫(yī)院突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組要求迅速啟動(dòng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，采取緊急措施。（3）如為頭部引流管脫出，要密切觀察患者有無顱內(nèi)高壓的征象。將患者撤離病區(qū)，疏散至廣場、空地。（3）將所有熱水瓶灌滿開水后，再煮沸一爐開水備用?；颊甙l(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士立即前往患者身旁，查看病情，必要時(shí)使用約束帶約束患者，防止意外發(fā)生。患者家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)斠汗芗耙后w進(jìn)行封存，并報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。通知醫(yī)師、科主任及護(hù)士長、患者家屬，必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部或院總值班。二、緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案為保證病人安全,確保緊急情況下迅速調(diào)配護(hù)理人員到位，特制定緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。突然停水時(shí)，白天與水電班聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢原因，及時(shí)維修。監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶加入20%—30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。八、患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。表彰有功人員，修正梯隊(duì)人員。護(hù)理部科抽調(diào)其他科室護(hù)士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。對患者的情況做初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。十、輸液過程重出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或輸液速度降至最低。加強(qiáng)交班、密切觀察局部變化。協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。（2）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度。如為重大搶救應(yīng)通知護(hù)士長、科室主任，必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或總值班?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、血壓下降等，報(bào)告醫(yī)師、在班護(hù)理人員、護(hù)士長、科室主任，啟動(dòng)科室搶救預(yù)案，積極搶救患者。記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。加強(qiáng)巡視，需要時(shí)增加人力，保證患者治療、護(hù)理正常進(jìn)行，注意防止患者跌倒/墜床等意外發(fā)生。（5）確定人員（xx）主動(dòng)與消防總指揮聯(lián)系，保持通訊暢通。在醫(yī)師到來之前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，穩(wěn)定患者情緒，必要時(shí)給予有效的約束?；颊哂梦镄鑳扇斯餐妩c(diǎn)，貴重物品交科室領(lǐng)導(dǎo)妥善保管并登記。（2）根據(jù)突發(fā)事件患者的數(shù)量、病情，及時(shí)合理調(diào)配護(hù)理人員，保證一線護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量。應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告義務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)院行政總值班。備好搶救儀器的物品。，配合醫(yī)生立即給予緊急救治，必要時(shí)立即將患者送入途中最近的病區(qū)實(shí)施救治。如有可能應(yīng)立即實(shí)施搶救工作。、護(hù)理部或醫(yī)院行政總值班、夜間護(hù)士長總值班?！拜斠海ㄑ┓磻?yīng)報(bào)告單”，24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。各護(hù)士長安排本科護(hù)士立即去需要科室報(bào)到。清除患者口鼻腔分泌物，取下活動(dòng)的假牙。(3)下肢功能不良：肌肉無力、周圍神經(jīng)疾病。護(hù)士長召集全科護(hù)士討論、評估、分析，提出整改措施，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。當(dāng)您照顧的患者有躁動(dòng)不安、意識不清時(shí)，請將床欄拉起，并予以約束保護(hù)。二、預(yù)案一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。2人共同清理患者用物，登記并妥善保管。若患者出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、滴液不暢等情況應(yīng)立即告訴護(hù)士，給予及時(shí)處理。必要時(shí)將封存的輸液器和藥液與同類批號的液體、輸液器一同送相關(guān)部門檢驗(yàn)。先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺，確定針頭在血管內(nèi)再輸注刺激性藥物，并妥善固定，輸注完畢再用生理鹽水沖注后拔交接。四、血管的選擇提高靜脈穿刺一次成功率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。固定留置針使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無異常。局部處理：(1)如未形成水泡，未破皮，可選傳統(tǒng)方法如濕潤燒傷膏、肝素鈉軟膏、百多邦外涂，也可選現(xiàn)代新型敷料如賽膚潤、水膠體敷料(片劑、糊劑)、水凝膠片劑，原理是保濕，保護(hù)細(xì)胞的生理環(huán)境，減少損傷。若為一般過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥后繼續(xù)觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。導(dǎo)管滑脫的防范、應(yīng)急預(yù)案一、防范措施(一)各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊。(八)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床頭交接，交接雙方應(yīng)對患者的導(dǎo)管逐一查看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。討論分析脫管的原因，采取針對性防范措施，避免同樣情況再次發(fā)生。通注意創(chuàng)面的處理，避免感染。(五)遵醫(yī)囑給予地塞米松510mg靜脈注射，或氫化考地松100200mg加5%～10%葡萄糖液體中靜脈滴注。病歷丟失的應(yīng)急預(yù)案及流程病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。配合警方現(xiàn)場勘察。若周圍靜脈穿刺還有較大的成功率，請?jiān)簝?nèi)靜脈輸液小組會診，盡快再次選擇合適的血管進(jìn)行穿刺。(七)藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20～30min，用藥過程中加強(qiáng)巡視，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。三、應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生和護(hù)士長。無自主呼吸患者，如氣管切開時(shí)間較長，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。(三)煩躁不安、躁動(dòng)及意識障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開約束?？诜帒?yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。1化療藥物外滲直徑≥5cm時(shí)，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)八、化療藥物分類及解毒劑根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組織壞死——氮芥（HN2）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、長春新堿（VCR）(2)可引起灼傷、刺激一一達(dá)卡巴嗪（DTIC）、依托泊苷（VP16）(3)無明顯刺激——環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、博來霉素（BLM）、5氟尿嘧啶（5FU）、阿糖胞嘧啶（ARAC）、順鉑（DDP）化療藥物解毒劑：ADM：氫化考的松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。在靜脈給藥部位盡量抽吸，以盡可能除去殘留藥液，通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。因乳癌病人腋窩淋巴結(jié)清掃，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，血液淤滯易造成滲漏。②血管選擇不當(dāng)：選用的局部血管有病變(如淋巴水腫、曾接受化療)的肢體，或選用了有靜脈炎