【正文】 響醫(yī)療工作的正常 運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。六、醫(yī)療安全(不良)事件的上報(一)報告形式不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報告,當發(fā)生不良事件后,當事人或當事科室要積極、主動進 行不良事件報告。對全中心醫(yī)療不良事件進行匯總和分析。:包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突或行為沖突等。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。六、監(jiān)管（安全）不良事件報告制度，實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、接收報告部門、臨床醫(yī)技科室及病區(qū)參與的三級管理體系。（四）聯(lián)席會議制度：如上報醫(yī)療安全（不良）事件涉及 2 個或 2 個以上部門，由醫(yī)療質(zhì)量管理科將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。第五篇：醫(yī)療(安全)不良事件報告制度醫(yī)療(安全)不良事件報告制度醫(yī)療（安全）不良事件的定義的定義及范圍醫(yī)療（安全）不良事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本科避免的涉及醫(yī)療安全的不良時間或缺陷。:包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸 液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。(二)各職能部門指派專人負責收集《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》。(不良)事件的報告內(nèi)容(一)報告事件資料(事件發(fā)生時間、地點、受影響的對象、相關(guān)人員、事件發(fā)生 后的不良后果)。通過將獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進行分析,有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足,提出改進措施, 從中心管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。保密性:該制度對報告人醫(yī)技報告中設(shè)計的其他人和部門的信息完全 保密,報告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報告,醫(yī)務(wù)處 等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。五、醫(yī)療（安全）不良事件報告、處理流程(附件)說明：當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》（見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告職能科，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。藥品不良事件：包括嚴重的藥物不良反應(yīng)：未核對；多給或少給藥；規(guī)格、包裝錯誤；包裝破損、藥品過期等。行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護理、后勤等。醫(yī)療安全（不良）事件報告分類 提供何種服務(wù)時發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導(dǎo)管）、處臵、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運、住院、門診、急診、留觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、計劃免疫、服務(wù)項目不明、其它 2 所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況：a)信息傳遞與接受1)正確信息，傳遞與接受錯誤2)正確信息，信息傳遞與接受延遲 3)正確信息，信息傳遞與接受不準確 4)錯誤信息/或傳遞錯誤5)信息傳遞與接受其它錯誤形式 b)治療 1)患者選擇錯誤 2)部位選擇錯誤 3)器材選擇錯誤 4)其它選擇錯誤 c)方法/技術(shù) 1)遺忘，未治療 2)中止 3)延期 4)時間錯誤 5)程順序錯誤 6)不必要的治療 7)滅菌/消毒錯誤 8)體位錯誤 9)其它診療錯誤 10)誤吸 11)誤咽12)其它 d)藥品調(diào)劑分發(fā)1)多給藥 2)少給藥 3)重復(fù)發(fā)藥 4)配伍禁忌 5)發(fā)藥時機錯誤 6)拿錯處方 7)其它 8)用藥速度過快 9)用藥速度過慢 10)其它用藥速度錯誤 11)用法/途經(jīng)錯誤 12)取藥對象錯誤 13)用藥劑量錯誤 14)未核對藥品 15)其它 16)調(diào)劑管理 17)重量錯誤 18)規(guī)格錯誤 19)包裝錯誤 20)數(shù)量錯誤 21)違規(guī)調(diào)劑 22)其它 23)與說明書不一致 24)發(fā)藥時錯誤告知患者 25)過期藥品 26)血液制劑ABO不符合 27)其它錯誤28)異物混入 29)細菌污染 30)混合錯誤 31)包裝破損 32)其它 33)裝錯藥袋 34)藥袋破損 35)藥袋說明錯誤 36)藥袋無說明 37)藥品丟失 38)其它調(diào)劑錯誤 e)輸血1)輸血前檢驗項目未執(zhí)行 2)未輸入 3)血型錯誤 4)配型錯誤 5)輸錯患者 6)放射線照射錯誤 7)記錄錯誤 8)其它 f)器械使用1)設(shè)臵錯誤 2)無電源 3)條件設(shè)臵錯誤 4)故障 5)修理狀態(tài) 6)停止運行 7)操作失控 8)漏電/觸電9)未接地 10)未定期檢修 11)未行劑量檢測 12)違反操作規(guī)程 13)其它 g)導(dǎo)管操作 1)靜點滴漏/滲 2)導(dǎo)管脫落 3)導(dǎo)管斷裂 4)連接錯誤 5)未連接 6)錯誤速度 7)三通方向錯誤 8)導(dǎo)管閉塞 9)導(dǎo)管內(nèi)異物 10)混入空氣 11)其它h)醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查 1)檢查人員無資質(zhì) 2)患者識別錯誤 3)方法/技巧錯誤 4)技術(shù)不熟練 5)有禁忌癥6)無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）7)使用“計量”檢測不合格設(shè)備 8)標本采集時機錯誤9)標本采集儲存錯誤 10)采集標本破損 11)采集標本丟失 12)采集標本不合格 13)未抗凝 14)標識錯誤 15)部位識別錯誤16)非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容 17)試劑管理 18)分析儀器/準備 19)檢查儀表/準備 20)圖像編碼錯誤 21)信息記錄錯誤 22)記錄信息丟失 23)計算機系統(tǒng)故障 24)結(jié)果傳遞錯誤 25)結(jié)果報告丟失 26)結(jié)果未報告 27)造影劑過敏反應(yīng) 28)患者病情意外變化 29)無應(yīng)急搶救藥械30)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而執(zhí)行 31)未執(zhí)行“危急值”報告制 32)其它 i)基礎(chǔ)護理 1)摔倒 2)墜床 3)誤吸 4)誤咽 5)誤食 6)其它7)禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8)行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行 9)其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行 10)約束固定無醫(yī)囑 11)約束固定未告知 12)約束固定后未做到觀察病情 13)其它 14)錯誤獲取 15)延遲 16)遺忘17)行動在先，未通告 18)其它錯誤行動 19)患者自帶藥品 216。負責對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）執(zhí)行。Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。（三）醫(yī)療科：指派專人負責收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。醫(yī)療科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的；醫(yī)務(wù)部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應(yīng)的處理。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）時間與隱患缺陷的