【正文】 )多給藥 2)少給藥 3)重復發(fā)藥 4)配伍禁忌 5)發(fā)藥時機錯誤 6)拿錯處方 7)其它 8)用藥速度過快 9)用藥速度過慢 10)其它用藥速度錯誤 11)用法/途經(jīng)錯誤 12)取藥對象錯誤 13)用藥劑量錯誤 14)未核對藥品 15)其它 16)調(diào)劑管理 17)重量錯誤 18)規(guī)格錯誤 19)包裝錯誤 20)數(shù)量錯誤 21)違規(guī)調(diào)劑 22)其它 23)與說明書不一致 24)發(fā)藥時錯誤告知患者 25)過期藥品 26)血液制劑ABO不符合 27)其它錯誤28)異物混入 29)細菌污染 30)混合錯誤 31)包裝破損 32)其它 33)裝錯藥袋 34)藥袋破損 35)藥袋說明錯誤 36)藥袋無說明 37)藥品丟失 38)其它調(diào)劑錯誤 e)輸血1)輸血前檢驗項目未執(zhí)行 2)未輸入 3)血型錯誤 4)配型錯誤 5)輸錯患者 6)放射線照射錯誤 7)記錄錯誤 8)其它 f)器械使用1)設(shè)臵錯誤 2)無電源 3)條件設(shè)臵錯誤 4)故障 5)修理狀態(tài) 6)停止運行 7)操作失控 8)漏電/觸電9)未接地 10)未定期檢修 11)未行劑量檢測 12)違反操作規(guī)程 13)其它 g)導管操作 1)靜點滴漏/滲 2)導管脫落 3)導管斷裂 4)連接錯誤 5)未連接 6)錯誤速度 7)三通方向錯誤 8)導管閉塞 9)導管內(nèi)異物 10)混入空氣 11)其它h)醫(yī)學技術(shù)檢查 1)檢查人員無資質(zhì) 2)患者識別錯誤 3)方法/技巧錯誤 4)技術(shù)不熟練 5)有禁忌癥6)無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）7)使用“計量”檢測不合格設(shè)備 8)標本采集時機錯誤9)標本采集儲存錯誤 10)采集標本破損 11)采集標本丟失 12)采集標本不合格 13)未抗凝 14)標識錯誤 15)部位識別錯誤16)非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容 17)試劑管理 18)分析儀器/準備 19)檢查儀表/準備 20)圖像編碼錯誤 21)信息記錄錯誤 22)記錄信息丟失 23)計算機系統(tǒng)故障 24)結(jié)果傳遞錯誤 25)結(jié)果報告丟失 26)結(jié)果未報告 27)造影劑過敏反應(yīng) 28)患者病情意外變化 29)無應(yīng)急搶救藥械30)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而執(zhí)行 31)未執(zhí)行“危急值”報告制 32)其它 i)基礎(chǔ)護理 1)摔倒 2)墜床 3)誤吸 4)誤咽 5)誤食 6)其它7)禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8)行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行 9)其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行 10)約束固定無醫(yī)囑 11)約束固定未告知 12)約束固定后未做到觀察病情 13)其它 14)錯誤獲取 15)延遲 16)遺忘17)行動在先，未通告 18)其它錯誤行動 19)患者自帶藥品 216。隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50－2000元的處罰。當事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)療科。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，以下程序進行上報：說明：（1）當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療安全不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話上報告醫(yī)療科，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導。負責對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。五、職責（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）執(zhí)行。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級： Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。相關(guān)科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。（三）醫(yī)療科：指派專人負責收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。（2）醫(yī)療科接到報告后立即組織醫(yī)療糾紛辦公室相關(guān)人員調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件 造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)療科。醫(yī)療科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的；醫(yī)務(wù)部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室相應(yīng)的處理。 忘服 216。 其它20)患者自動出院 21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行動 j)營養(yǎng)與飲食 1)飲食類別錯誤 2)未按醫(yī)囑用餐 3)數(shù)量錯誤 4)未按醫(yī)囑禁食 5)未按醫(yī)囑禁水6)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行 7)腸道內(nèi)灌注給食錯誤 8)其它 18/26頁 k)物品運送 1)延遲 2)遺忘 3)丟失 4)破損5)未按急需急送 6)品種規(guī)格錯誤 7)其它 l)放射安全 1)放射線泄漏 2)放射性物品丟失 3)未行防護 4)誤照射 5)其它m)診療記錄 1)診療記錄丟失 2)應(yīng)記錄而未記錄 3)記錄內(nèi)容失實 4)涂改記錄內(nèi)容5)無資質(zhì)人員書寫記錄 6)其它 n)知情同意1)知情告知不準確 2)未行知情告知 3)未告知先簽字同意4)告知與書面記錄不一致 5)未行簽字同意 6)其它o)設(shè)備設(shè)施 19/26頁 1)停止運行 2)故障 3)損壞 4)違規(guī)操作 5)其它 與當事人可能相關(guān)的因素：附件2 醫(yī)療安全（不良）事件報告表﹡報告日期： 年 月 日 時 分 ﹡ 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時 分不良事件定義（medical adverse event）是指在臨床