【正文】 )多給藥 2)少給藥 3)重復(fù)發(fā)藥 4)配伍禁忌 5)發(fā)藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤 6)拿錯(cuò)處方 7)其它 8)用藥速度過快 9)用藥速度過慢 10)其它用藥速度錯(cuò)誤 11)用法/途經(jīng)錯(cuò)誤 12)取藥對(duì)象錯(cuò)誤 13)用藥劑量錯(cuò)誤 14)未核對(duì)藥品 15)其它 16)調(diào)劑管理 17)重量錯(cuò)誤 18)規(guī)格錯(cuò)誤 19)包裝錯(cuò)誤 20)數(shù)量錯(cuò)誤 21)違規(guī)調(diào)劑 22)其它 23)與說明書不一致 24)發(fā)藥時(shí)錯(cuò)誤告知患者 25)過期藥品 26)血液制劑ABO不符合 27)其它錯(cuò)誤28)異物混入 29)細(xì)菌污染 30)混合錯(cuò)誤 31)包裝破損 32)其它 33)裝錯(cuò)藥袋 34)藥袋破損 35)藥袋說明錯(cuò)誤 36)藥袋無說明 37)藥品丟失 38)其它調(diào)劑錯(cuò)誤 e)輸血1)輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目未執(zhí)行 2)未輸入 3)血型錯(cuò)誤 4)配型錯(cuò)誤 5)輸錯(cuò)患者 6)放射線照射錯(cuò)誤 7)記錄錯(cuò)誤 8)其它 f)器械使用1)設(shè)臵錯(cuò)誤 2)無電源 3)條件設(shè)臵錯(cuò)誤 4)故障 5)修理狀態(tài) 6)停止運(yùn)行 7)操作失控 8)漏電/觸電9)未接地 10)未定期檢修 11)未行劑量檢測 12)違反操作規(guī)程 13)其它 g)導(dǎo)管操作 1)靜點(diǎn)滴漏/滲 2)導(dǎo)管脫落 3)導(dǎo)管斷裂 4)連接錯(cuò)誤 5)未連接 6)錯(cuò)誤速度 7)三通方向錯(cuò)誤 8)導(dǎo)管閉塞 9)導(dǎo)管內(nèi)異物 10)混入空氣 11)其它h)醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查 1)檢查人員無資質(zhì) 2)患者識(shí)別錯(cuò)誤 3)方法/技巧錯(cuò)誤 4)技術(shù)不熟練 5)有禁忌癥6)無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控）7)使用“計(jì)量”檢測不合格設(shè)備 8)標(biāo)本采集時(shí)機(jī)錯(cuò)誤9)標(biāo)本采集儲(chǔ)存錯(cuò)誤 10)采集標(biāo)本破損 11)采集標(biāo)本丟失 12)采集標(biāo)本不合格 13)未抗凝 14)標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤 15)部位識(shí)別錯(cuò)誤16)非醫(yī)師檢查申請(qǐng)單所要求的檢查內(nèi)容 17)試劑管理 18)分析儀器/準(zhǔn)備 19)檢查儀表/準(zhǔn)備 20)圖像編碼錯(cuò)誤 21)信息記錄錯(cuò)誤 22)記錄信息丟失 23)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障 24)結(jié)果傳遞錯(cuò)誤 25)結(jié)果報(bào)告丟失 26)結(jié)果未報(bào)告 27)造影劑過敏反應(yīng) 28)患者病情意外變化 29)無應(yīng)急搶救藥械30)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護(hù)而執(zhí)行 31)未執(zhí)行“危急值”報(bào)告制 32)其它 i)基礎(chǔ)護(hù)理 1)摔倒 2)墜床 3)誤吸 4)誤咽 5)誤食 6)其它7)禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8)行動(dòng)限制醫(yī)囑不執(zhí)行 9)其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行 10)約束固定無醫(yī)囑 11)約束固定未告知 12)約束固定后未做到觀察病情 13)其它 14)錯(cuò)誤獲取 15)延遲 16)遺忘17)行動(dòng)在先，未通告 18)其它錯(cuò)誤行動(dòng) 19)患者自帶藥品 216。隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50－2000元的處罰。當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并上交護(hù)理部或醫(yī)療科。（二）Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件報(bào)告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件時(shí)，以下程序進(jìn)行上報(bào)：說明：（1）當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告醫(yī)療科，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。五、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則（一）Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）執(zhí)行。（二）等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)： Ⅰ級(jí)事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（三）醫(yī)療科：指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。（2）醫(yī)療科接到報(bào)告后立即組織醫(yī)療糾紛辦公室相關(guān)人員調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件 造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（三）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告流程報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交至護(hù)理部或醫(yī)療科。醫(yī)療科每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實(shí)當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；醫(yī)務(wù)部從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。 忘服 216。 其它20)患者自動(dòng)出院 21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行動(dòng) j)營養(yǎng)與飲食 1)飲食類別錯(cuò)誤 2)未按醫(yī)囑用餐 3)數(shù)量錯(cuò)誤 4)未按醫(yī)囑禁食 5)未按醫(yī)囑禁水6)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行 7)腸道內(nèi)灌注給食錯(cuò)誤 8)其它 18/26頁 k)物品運(yùn)送 1)延遲 2)遺忘 3)丟失 4)破損5)未按急需急送 6)品種規(guī)格錯(cuò)誤 7)其它 l)放射安全 1)放射線泄漏 2)放射性物品丟失 3)未行防護(hù) 4)誤照射 5)其它m)診療記錄 1)診療記錄丟失 2)應(yīng)記錄而未記錄 3)記錄內(nèi)容失實(shí) 4)涂改記錄內(nèi)容5)無資質(zhì)人員書寫記錄 6)其它 n)知情同意1)知情告知不準(zhǔn)確 2)未行知情告知 3)未告知先簽字同意4)告知與書面記錄不一致 5)未行簽字同意 6)其它o)設(shè)備設(shè)施 19/26頁 1)停止運(yùn)行 2)故障 3)損壞 4)違規(guī)操作 5)其它 與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素：附件2 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表﹡報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 ﹡ 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分不良事件定義（medical adverse event）是指在臨床