【正文】 ， 或哌拉西林 美羅培南 + 同上 避免環(huán)丙沙星 、 頭孢他啶 、 慶大霉素用于聯(lián)合治療方案 因為即使聯(lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類 ， 優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次 若選擇喹諾酮類 ， 優(yōu)先考慮左氧氟沙星 ， 其在聯(lián)合方案中對銅綠假單胞菌有良好作用 （ 與環(huán)丙沙星相當 ） 青霉素過敏患者可選擇美羅培南 ,它與青霉素無交叉過敏 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 1） 病原體 治 療 a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素 肺炎鏈球菌（包括 PRSP） 軍團菌屬 流感嗜血桿菌 腸道 G桿菌 金葡菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌 靜脈使用 ?內(nèi)酰胺類 （頭孢噻肟、頭孢曲松） + 靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉 素）或靜脈氟喹諾酮類 AJRCCM2001； 163： 1730 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 2） b. 有銅綠假單胞菌感染的危險因素 上述所有細菌 +銅綠假單胞菌 靜脈用抗假單胞菌 ?內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌?內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +靜脈用氨基糖苷類 +靜 脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類 病原體 治 療 AJRCCM2001； 163： 1730 載 關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (1) 經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜覆蓋。 （ t1/2) 血藥濃度下降一半所需時間。 ? 爆發(fā)流行 ? 近來出現(xiàn)了質(zhì)粒介導的 AmpC，成為新的壓力。 中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則 (2) 嚴重感染 伴血液動力學不穩(wěn)定和／或 MODS患者： 經(jīng)驗性治療： 碳青霉烯類／或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物 目標性治療 ： （獲得血培養(yǎng)結果、或來自于病灶的病原菌結果）（多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據(jù)細菌學調(diào)查結果， 結合臨床療效 選用一個廣譜抗菌素或幾個抗菌素聯(lián)合應用 中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 臨床經(jīng)驗治療感染藥物推薦 馬斯平，酶抑制劑復合制劑，頭孢他啶： 院內(nèi)中至重度（非危及生命）感染經(jīng)驗治療 頭孢噻肟，頭孢曲松： 社區(qū)中至重度感染經(jīng)驗治療 亞胺培南，美羅培南： 院內(nèi)重度（危及生命）感染經(jīng)驗治療 載 臨床意義重大 ESBLs 類別和數(shù)量 2002年 TEM 92 SHV 41 OXA 14 CTXM 24 Others ~10 載 非 TEM、非 SHV型 CTXM型 ESBLs： 1990年來世界各地報告了一類頭孢噻肟酶 : ? 對頭孢噻肟水解力強、 ? 對頭孢他啶水解力弱的、 ? 能被克拉維酸抑制、 ? 與 TEM型和 SHV型酶同源性很差、不到 40％， ? 但與產(chǎn)酸克雷伯菌的染色體酶同源性很高的 ESBLs酶。 重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討 —復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (3) 重癥肺炎的病原學診斷困難，多數(shù)仍屬經(jīng)驗性治療。 載 各主要抗生素的特點 酶抑制劑復合制劑 頭孢哌酮 /舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強 （包括產(chǎn) ESBLs致病菌），特別是對非發(fā)酵菌（包括銅綠假單胞 菌）；對產(chǎn) AmpC酶致病菌耐藥 碳青霉烯類 亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強，包括產(chǎn) ESBLs, AmpC酶致病菌。 載 臨床藥理學基礎 ? 基本概念 MIC的持續(xù)時間 載 臨床藥理學基礎 ? 常用抗生素的分類 內(nèi)酰胺類 青霉素類 G+球菌 青霉素 耐青霉素酶 苯唑西林 ,氯唑西林 廣譜青霉素 氨芐西林 ,阿莫西林 抗假單胞菌青霉素 哌 拉西林 載 臨床藥理學基礎 ? 常用抗生素的分類 內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類 Ⅰ 代 頭胞氨芐、唑啉、拉定 Ⅱ 代 頭胞呋辛、克洛 Ⅲ 代 頭胞曲松、噻肟、哌酮、他啶 Ⅳ 代 頭胞吡肟 載 臨床藥理學基礎 ? 常用抗生素的分類 內(nèi)酰胺類 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑 舒巴坦 氨芐西林 /阿莫西林 /頭胞哌酮 克拉維酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌 拉西林 其他 β 內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 亞胺培南、美羅培南 單酰胺類 氨曲南 載 臨床藥理學基礎 ? 常用抗生素的分類 異帕米星 14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素 15元環(huán) 阿奇霉素 16元環(huán) 螺旋霉素、交沙霉素 4. 四環(huán)素類 多西環(huán)素 載 臨床藥理學基礎 ? 常用抗生素的分類 替考拉寧 載 臨床藥理學基礎 ? 常用抗生素的分類 Ⅰ 代 萘啶酸 Ⅱ 代 吡哌酸、諾氟沙星 Ⅲ 代 氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 Ⅳ 代 司氟沙星 載 抗菌藥物在重要器官和體腔的分布 痰液 ： 氨芐西林、氨基糖苷類、紅