【正文】 ? 病毒：水痘 帶狀皰疹病毒、人類(lèi)偏肺病毒、冠狀病毒 (警惕 SARS病毒 ) 5歲 青少年 ? 細(xì)菌：肺炎鏈球菌 ? 細(xì)菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌 ? 肺炎支原體、肺炎衣原體 ? 病毒：鼻病毒、流感病毒 (警惕人禽流感病毒 )、副流感病毒、 EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘 帶狀皰疹病毒、冠狀病毒 (警惕 SARS病毒 ) 不同年齡組 CAP病原體情況 (2) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。2024； 45(2):8390 第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。53(7):e2576. 3. Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志。 第四十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。n,et al. 2024 年 (n =254) 37 10 80 8 門(mén)診患兒 : Wubbel, et al. 1999 年 (n=168) 27 NR 20 13 所有患兒 : HeiskanenKosma, et al. 1998 年(N=201,其中入院患兒 64 例 ) 28 8 25 36 NR：未報(bào)告 無(wú)論是門(mén)診還是入院患兒，非典型性肺炎發(fā)生率高，不容無(wú)視 Bradley JS， et al. Clinical Infectious Diseases 2024。2024； 45(2):8390 第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 CAP患兒經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)考慮不同類(lèi)型的 CAP，即細(xì)菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，從而選擇相應(yīng)的抗菌藥物治療。53(7):e2576. 第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。 兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重 1. Wardlaw T,et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2024。 背景與目的 ? 2024年 8月 30日公布 ? 此為美國(guó) IDSA首個(gè)兒科 CAP指南 ? 2024年 IDSA更新了成人 CAP治療指南，臨床已證實(shí)其治療方案可有效降低成人患者的發(fā)病率和死亡率 ? 兒童 CAP不管在診斷還是治療方面均不同于成人 CAP，即使致病菌相同，其臨床過(guò)程也不同 ? 因此， IDSA專(zhuān)門(mén)為兒童制定了一套治療 CAP的方案，旨在降低 CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。2024； 45(2):8390 第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。2024； 45(2):8390 胸部 X片征象與病原體的關(guān)系 根據(jù)胸部 X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎 對(duì)同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯(cuò)誤，因此胸片對(duì)患兒病原體提示性差 兒童 CAP病原特異性診斷方法： 病原培養(yǎng)別離； 免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)； 應(yīng)用聚合酶鏈反響 (PCR)技術(shù)對(duì)病原體特異性基因片斷進(jìn)行檢測(cè) . 但是，上述方法僅作病原學(xué)研究參考，不常規(guī)推薦在臨床開(kāi)展 中國(guó)指南 第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。 ? 國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果顯示：非典型性肺炎發(fā)生率高、病癥嚴(yán)重，進(jìn)展快，易開(kāi)展為重癥。當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) +β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素。53(7):e2576. 第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。 根據(jù) CAP患兒年齡分組來(lái)評(píng)估病原體分布情況，且給出具體推薦意見(jiàn) JRS 中國(guó)指南 第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。2024； 45(2):8390 第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。 CAP患兒治療原那么 ? 在明確病原體之前應(yīng) 經(jīng)驗(yàn)性治療 ? 肺炎支原體檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加；年齡 ≥6歲、無(wú)排痰性咳嗽的患兒應(yīng)考慮支原體感染，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) (如 阿奇霉素 )抗菌藥物治療 ? 新生兒主要致病菌： B族鏈球菌、大腸埃希氏菌和腸道菌群 ? 嬰兒 — 5歲：病毒、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 ? ≥ 6歲兒童：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 Uehara S， et International 2024； 53： 264–276 第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 在門(mén)診 CAP患者的 經(jīng)驗(yàn)性治療 中： 年齡段 懷疑細(xì)菌性肺炎 懷疑非典型性肺炎 懷疑病毒性肺炎 5歲 (學(xué)齡前兒童 ) 阿莫西林 或 阿莫西林 /克拉維酸 首選 阿奇霉素 或 克拉霉素或紅霉素 奧司他韋 ≥5歲兒童 阿莫西林； 當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)， 選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) +β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素 ； 或 阿莫西林 /克拉維酸 首選 阿奇霉素 ； 或 克拉霉素，年齡 7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素 奧司他韋或扎那米韋(年齡 ≥7歲 ) 或 帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋， 扎那米韋需在患者知情的情況下使用 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。 社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組 .中華兒科雜志 。 問(wèn)題四： 住院重癥 CAP患兒，病菌不明時(shí)，你是否會(huì)在第一時(shí)間覆蓋非典型菌： A. 是 B. 否 第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。53(7):e2576. 第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。 CAP患兒嚴(yán)重程度分級(jí) 輕度 中度 重度 極重度 一般情況 好 差 紫紺 無(wú) 有 呼吸頻率 正常 快 (超出正常范圍 ) 輔助呼吸 (呻吟、鼻翼、三凹 ) 無(wú) 有 X線(xiàn)檢查肺浸潤(rùn)范圍 ≤1/3的肺 ≥2/3的肺 胸膜腔積液 無(wú) 可檢測(cè)到 SpO2 96% 90% C反應(yīng)蛋白 (mg/dL) 15 中性粒細(xì)胞：嬰兒 40008000 500或 10000 學(xué)齡前兒童 25005500 500或 10000 學(xué)齡期兒童 30005000 500或 10000 標(biāo)