【正文】 司 （蓋章） XXXX年XX月XX日附表本次發(fā)行股票登記明細(xì)表公司全稱：XX股份（有限）公司 證券簡(jiǎn)稱：XXX 證券代碼：xxx 單位：股序號(hào)股東姓名或名稱任職身份證或注冊(cè)號(hào)是否為做市股份本次股票發(fā)行新增股份數(shù)量本次限售股份數(shù)量不予限售的股份數(shù)量123合計(jì)掛牌公司申請(qǐng)出具股份登記函的報(bào)告模板（經(jīng)中國(guó)證監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)的股票發(fā)行適用）XXXX股份（有限）公司申請(qǐng)出具股份登記函的報(bào)告全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司：XXXX股份（有限）公司經(jīng)XXXX證券股份有限（或有限責(zé)任）公司推薦，于XXXX年XX月XX日在全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)（或原代辦股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)）掛牌，證券簡(jiǎn)稱：XXXX，證券代碼：XXXX。發(fā)行認(rèn)購(gòu)對(duì)象的股票認(rèn)購(gòu)款經(jīng)具有證券期貨相關(guān)業(yè)務(wù)資格的會(huì)計(jì)師事務(wù)所驗(yàn)資確認(rèn)均已繳納，發(fā)行人的本次股票發(fā)行結(jié)果合法有效。(若有相反情況，請(qǐng)另行說(shuō)明）： 關(guān)于本次股票發(fā)行(是/否)適用股份支付準(zhǔn)則進(jìn)行會(huì)計(jì)處理的意見(jiàn)（如有） 主辦券商關(guān)于股票認(rèn)購(gòu)對(duì)象及掛牌公司現(xiàn)有股東中存在私募投資基金管理人或私募投資基金，及其是否按照相關(guān)規(guī)定履行了登記備案程序的說(shuō)明。（若有其他說(shuō)明，請(qǐng)補(bǔ)充披露）：綜上，公司在掛牌期間及本次股票發(fā)行過(guò)程中，規(guī)范履行了信息披露義務(wù)。(若有其他說(shuō)明，請(qǐng)補(bǔ)充披露；若有相反情況，請(qǐng)另行說(shuō)明）：(六) 律師關(guān)于本次股票發(fā)行涉及估值調(diào)整條款的合法性說(shuō)明(如有)。公司不存在違反《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》第二章規(guī)定的情形。全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)股票發(fā)行文件模板一、股票發(fā)行方案二、股票發(fā)行情況報(bào)告書(shū)三、股票發(fā)行認(rèn)購(gòu)公告四、主辦券商關(guān)于股票發(fā)行合法合規(guī)性意見(jiàn)五、股票發(fā)行法律意見(jiàn)書(shū)六、股票發(fā)行備案報(bào)告七、備案登記表一、股票發(fā)行方案XXXXXX股份有限公司股票發(fā)行方案住所：主辦券商XXX證券（股份）有限責(zé)任公司住所：年 月 聲明：本公司全體董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員承諾股票發(fā)行方案不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對(duì)其真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性承擔(dān)個(gè)別和連帶的法律責(zé)任。(若有其他說(shuō)明，請(qǐng)補(bǔ)充披露；若有相反情況，請(qǐng)另行說(shuō)明）：(二) XXXX制定的《公司章程》內(nèi)容符合《非上市公眾公司監(jiān)管指引第3號(hào)——章程必備條款》有關(guān)規(guī)定，相關(guān)規(guī)則、制度等能夠完善公司治理結(jié)構(gòu)；公司建立的股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)職責(zé)清晰、運(yùn)行規(guī)范，能夠保障股東合法權(quán)利；公司自掛牌至今，董事會(huì)、股東大會(huì)的會(huì)議召開(kāi)程序、審議事項(xiàng)、決議情況等均合《公司法》、《公司章程》和有關(guān)議事規(guī)則的規(guī)定。(若有其他說(shuō)明，請(qǐng)補(bǔ)充披露；若有相反情況，請(qǐng)另行說(shuō)明）：(五) 本次股票發(fā)行現(xiàn)有股東優(yōu)先認(rèn)購(gòu)安排符合《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務(wù)細(xì)則（試行）》等規(guī)范性要求，優(yōu)先認(rèn)購(gòu)的相關(guān)程序及認(rèn)購(gòu)結(jié)果合法有效。XXXX本次股票發(fā)行嚴(yán)格按照《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務(wù)細(xì)則（試行）》、《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務(wù)指南》等規(guī)定履行了信息披露義務(wù)。） 關(guān)于公司本次股票發(fā)行現(xiàn)有股東優(yōu)先認(rèn)購(gòu)安排規(guī)范性的意見(jiàn)本次股票發(fā)行現(xiàn)有股東優(yōu)先認(rèn)購(gòu)安排：綜上，主辦券商認(rèn)為，公司本次股票發(fā)行現(xiàn)有股東優(yōu)先認(rèn)購(gòu)的程序和結(jié)果符合《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務(wù)細(xì)則（試行）》等規(guī)范性要求。(若有相反情況，請(qǐng)另行說(shuō)明):三、 發(fā)行過(guò)程及結(jié)果合法合規(guī)性的說(shuō)明，包括但不限于董事會(huì)、股東大會(huì)議事程序是否合規(guī)，是否執(zhí)行了公司章程規(guī)定的表決權(quán)回避制度，發(fā)行結(jié)果是否合法有效等本次股票發(fā)行的過(guò)程：董事會(huì)審議程序及回避表決情況（如有）：股東大會(huì)審議程序及回避表決情況（如有）：繳款及驗(yàn)資的相關(guān)情況：（若有其他說(shuō)明，請(qǐng)補(bǔ)充披露）：綜上，本所律師認(rèn)為，發(fā)行人董事會(huì)、股東大會(huì)的召開(kāi)程序、表決方式符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及公司章程的規(guī)定，審議表決結(jié)果合法有效?，F(xiàn)特向貴公司申請(qǐng)備案，并請(qǐng)予出具股份登記函。XXX股份（有限）公司全體董事對(duì)其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、一致性承擔(dān)個(gè)別和連帶的法律責(zé)任。截止本次股票發(fā)行股權(quán)登記日XXXX年XX月XX日，我司共有X名在冊(cè)股東。證券類資產(chǎn)包括客戶交易結(jié)算資金、在滬深交易所和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌的股票、基金、債券、券商集合理財(cái)產(chǎn)品等，信用證券賬戶資產(chǎn)除外。(若有相反情況，請(qǐng)另行說(shuō)明）： 關(guān)于發(fā)行過(guò)程及結(jié)果是否合法合規(guī)的意見(jiàn)概述本次股票發(fā)行的過(guò)程：董事會(huì)審議程序及回避表決情況（如有）：股東大會(huì)審議程序及回避表決情況（如有）：繳款及驗(yàn)資的相關(guān)情況：（若有其他說(shuō)明，請(qǐng)補(bǔ)充披露）：綜上，主辦券商認(rèn)為XXXX本次股票發(fā)行過(guò)程和結(jié)果符合《公司法》、《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》、《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）》、《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務(wù)細(xì)則（試行）》等相關(guān)規(guī)定，發(fā)行過(guò)程及結(jié)果合法合規(guī)。(若有相反情況，請(qǐng)另行說(shuō)明）： 關(guān)于公司治理規(guī)范性的意見(jiàn)公司依據(jù)《公司法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》及《非上市公眾公司監(jiān)管指引第3號(hào)——章程必備條款》制定《公司章程》；公司建立了股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)制度，明晰了各機(jī)構(gòu)職責(zé)和議事規(guī)則；公司股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)的召集、提案審議、通知時(shí)間、召開(kāi)程序、授權(quán)委托、表決和決議等符合法律、行政法規(guī)和公司章程的規(guī)定，會(huì)議記錄完整的保存；公司強(qiáng)化內(nèi)部管理，完善了內(nèi)控制度，按照相關(guān)規(guī)定建立會(huì)計(jì)核算體系、財(cái)務(wù)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制等制度，從而在制度基礎(chǔ)上能夠有效地保證公司經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的有效進(jìn)行，保護(hù)資產(chǎn)的安全和完整，保證公司財(cái)務(wù)資料的真實(shí)、合法、完整。五、律師事務(wù)所關(guān)于本次股票發(fā)行的結(jié)論性意見(jiàn)(一) XXXX本次股票發(fā)行后，股東人數(shù)不超過(guò)200人，符合豁免向中國(guó)證監(jiān)會(huì)申請(qǐng)核準(zhǔn)股票發(fā)行的條件。3. 資產(chǎn)結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況4. 業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況本次股票發(fā)行前，公司主要從事的業(yè)務(wù)為：本次股票發(fā)行募集資金的用途為：股票發(fā)行完成后，公司的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)為：所以，公司業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)將（會(huì)/不會(huì)）發(fā)生重大變化。（具體解釋內(nèi)容）：(七) 募集資金用途(八) 本次發(fā)行前滾存未分配利潤(rùn)的處置方案(九) 本次發(fā)行擬提交股東大會(huì)批準(zhǔn)和授權(quán)的相關(guān)事項(xiàng)(十) 本次發(fā)行（不涉及/涉及）主管部門(mén)審批、核準(zhǔn)或備案事項(xiàng)情況三、非現(xiàn)金資產(chǎn)認(rèn)購(gòu)的情況（如有）(一) 非股權(quán)資產(chǎn)認(rèn)購(gòu)相關(guān)資產(chǎn)的基本情況（披露內(nèi)容包括但不限于：相關(guān)資產(chǎn)的名稱、類別以及所有者和經(jīng)營(yíng)管理者的基本情況）：資產(chǎn)權(quán)屬的情況（披露內(nèi)容包括但不限于：資產(chǎn)權(quán)屬是否清晰，是否存在權(quán)利受限、權(quán)屬爭(zhēng)議或者妨礙權(quán)屬轉(zhuǎn)移的其他情況）相關(guān)資產(chǎn)涉及許可或債權(quán)債務(wù)轉(zhuǎn)移的情況（披露內(nèi)容包括但不限于：相關(guān)資產(chǎn)涉及許可他人使用，或者作為被許可方使用他人資產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要披露許可合同的主要內(nèi)容；資產(chǎn)交易涉及債權(quán)債務(wù)轉(zhuǎn)移的，應(yīng)當(dāng)披露相關(guān)債權(quán)債務(wù)的基本情況、債權(quán)人同意轉(zhuǎn)移的證明及與此相關(guān)的解決方案；所從事業(yè)務(wù)需要取得許可資格或資質(zhì)的，還應(yīng)當(dāng)披露當(dāng)前許可資格或資質(zhì)的狀況；涉及需呈報(bào)有關(guān)主管部門(mén)批準(zhǔn)的，應(yīng)說(shuō)明是否已獲得有效批準(zhǔn)）獨(dú)立運(yùn)營(yíng)和核算的資產(chǎn)審計(jì)情況（披露內(nèi)容包括但不限于：相關(guān)資產(chǎn)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)和核算的，披露最近一年及一期（如有）經(jīng)具有證券、期貨相關(guān)業(yè)務(wù)資格的會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表及審計(jì)意見(jiàn)，被出具非標(biāo)準(zhǔn)審計(jì)意見(jiàn)的應(yīng)當(dāng)披露涉及事項(xiàng)及其影響）資產(chǎn)的交易價(jià)格（披露內(nèi)容包括但不限于：資產(chǎn)的交易價(jià)格、定價(jià)依據(jù)，資產(chǎn)評(píng)估方法及資產(chǎn)評(píng)估價(jià)值）(二) 股權(quán)資產(chǎn)認(rèn)購(gòu)發(fā)行股票股權(quán)資產(chǎn)的基本情況（披露內(nèi)容包括但不限于：股權(quán)所在公司的名稱、企業(yè)性質(zhì)、注冊(cè)地、主要辦公地點(diǎn)、法定代表人、注冊(cè)資本、實(shí)收資本；股權(quán)及控制關(guān)系，包括公司的主要股東及其持股比例、最近兩年控股股東或?qū)嶋H控制人的變化情況、股東出資協(xié)議及公司章程中可能對(duì)本次交易產(chǎn)生影響的主要內(nèi)容、原高管人員的安排）：股權(quán)權(quán)屬情況（披露內(nèi)容包括但不限于：股票權(quán)屬是否清晰、是否存在權(quán)利受限、權(quán)屬爭(zhēng)議或者妨礙權(quán)屬轉(zhuǎn)移的其他情況；股權(quán)資產(chǎn)為有限責(zé)任公司股權(quán)的，股權(quán)轉(zhuǎn)讓是否已取得其他股東同意，或有證據(jù)表明其他股東已放棄優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)；股權(quán)對(duì)應(yīng)公司所從事業(yè)務(wù)需要取得許可資格或資質(zhì)的，還應(yīng)當(dāng)披露當(dāng)前許可資格或資質(zhì)的狀況；涉及需呈報(bào)有關(guān)主管部門(mén)批準(zhǔn)的，應(yīng)說(shuō)明是否已獲得有效批準(zhǔn)）：股權(quán)對(duì)應(yīng)公司主要資產(chǎn)的情況（披露內(nèi)容包括但不限于：股權(quán)對(duì)應(yīng)公