【正文】 司 （蓋章） XXXX年XX月XX日附表本次發(fā)行股票登記明細表公司全稱：XX股份（有限）公司 證券簡稱：XXX 證券代碼：xxx 單位：股序號股東姓名或名稱任職身份證或注冊號是否為做市股份本次股票發(fā)行新增股份數(shù)量本次限售股份數(shù)量不予限售的股份數(shù)量123合計掛牌公司申請出具股份登記函的報告模板（經(jīng)中國證監(jiān)會核準的股票發(fā)行適用）XXXX股份（有限）公司申請出具股份登記函的報告全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)有限責任公司：XXXX股份（有限）公司經(jīng)XXXX證券股份有限（或有限責任）公司推薦，于XXXX年XX月XX日在全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)（或原代辦股份轉讓系統(tǒng)）掛牌，證券簡稱：XXXX，證券代碼：XXXX。發(fā)行認購對象的股票認購款經(jīng)具有證券期貨相關業(yè)務資格的會計師事務所驗資確認均已繳納，發(fā)行人的本次股票發(fā)行結果合法有效。(若有相反情況，請另行說明）： 關于本次股票發(fā)行(是/否)適用股份支付準則進行會計處理的意見（如有） 主辦券商關于股票認購對象及掛牌公司現(xiàn)有股東中存在私募投資基金管理人或私募投資基金，及其是否按照相關規(guī)定履行了登記備案程序的說明。（若有其他說明，請補充披露）：綜上，公司在掛牌期間及本次股票發(fā)行過程中，規(guī)范履行了信息披露義務。(若有其他說明，請補充披露；若有相反情況，請另行說明）：(六) 律師關于本次股票發(fā)行涉及估值調整條款的合法性說明(如有)。公司不存在違反《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》第二章規(guī)定的情形。全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)股票發(fā)行文件模板一、股票發(fā)行方案二、股票發(fā)行情況報告書三、股票發(fā)行認購公告四、主辦券商關于股票發(fā)行合法合規(guī)性意見五、股票發(fā)行法律意見書六、股票發(fā)行備案報告七、備案登記表一、股票發(fā)行方案XXXXXX股份有限公司股票發(fā)行方案住所：主辦券商XXX證券（股份）有限責任公司住所：年 月 聲明：本公司全體董事、監(jiān)事、高級管理人員承諾股票發(fā)行方案不存在虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，并對其真實性、準確性和完整性承擔個別和連帶的法律責任。(若有其他說明，請補充披露；若有相反情況，請另行說明）：(二) XXXX制定的《公司章程》內(nèi)容符合《非上市公眾公司監(jiān)管指引第3號——章程必備條款》有關規(guī)定，相關規(guī)則、制度等能夠完善公司治理結構；公司建立的股東大會、董事會、監(jiān)事會職責清晰、運行規(guī)范，能夠保障股東合法權利；公司自掛牌至今，董事會、股東大會的會議召開程序、審議事項、決議情況等均合《公司法》、《公司章程》和有關議事規(guī)則的規(guī)定。(若有其他說明，請補充披露；若有相反情況，請另行說明）：(五) 本次股票發(fā)行現(xiàn)有股東優(yōu)先認購安排符合《全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務細則（試行）》等規(guī)范性要求，優(yōu)先認購的相關程序及認購結果合法有效。XXXX本次股票發(fā)行嚴格按照《全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務細則（試行）》、《全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務指南》等規(guī)定履行了信息披露義務。） 關于公司本次股票發(fā)行現(xiàn)有股東優(yōu)先認購安排規(guī)范性的意見本次股票發(fā)行現(xiàn)有股東優(yōu)先認購安排：綜上，主辦券商認為，公司本次股票發(fā)行現(xiàn)有股東優(yōu)先認購的程序和結果符合《全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務細則（試行）》等規(guī)范性要求。(若有相反情況，請另行說明):三、 發(fā)行過程及結果合法合規(guī)性的說明，包括但不限于董事會、股東大會議事程序是否合規(guī)，是否執(zhí)行了公司章程規(guī)定的表決權回避制度，發(fā)行結果是否合法有效等本次股票發(fā)行的過程：董事會審議程序及回避表決情況（如有）：股東大會審議程序及回避表決情況（如有）：繳款及驗資的相關情況：（若有其他說明，請補充披露）：綜上，本所律師認為，發(fā)行人董事會、股東大會的召開程序、表決方式符合國家有關法律、法規(guī)及公司章程的規(guī)定，審議表決結果合法有效?，F(xiàn)特向貴公司申請備案，并請予出具股份登記函。XXX股份（有限）公司全體董事對其真實性、準確性、完整性、一致性承擔個別和連帶的法律責任。截止本次股票發(fā)行股權登記日XXXX年XX月XX日，我司共有X名在冊股東。證券類資產(chǎn)包括客戶交易結算資金、在滬深交易所和全國股份轉讓系統(tǒng)掛牌的股票、基金、債券、券商集合理財產(chǎn)品等，信用證券賬戶資產(chǎn)除外。(若有相反情況，請另行說明）： 關于發(fā)行過程及結果是否合法合規(guī)的意見概述本次股票發(fā)行的過程：董事會審議程序及回避表決情況（如有）：股東大會審議程序及回避表決情況（如有）：繳款及驗資的相關情況：（若有其他說明，請補充披露）：綜上，主辦券商認為XXXX本次股票發(fā)行過程和結果符合《公司法》、《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》、《全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)業(yè)務規(guī)則（試行）》、《全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)股票發(fā)行業(yè)務細則（試行）》等相關規(guī)定，發(fā)行過程及結果合法合規(guī)。(若有相反情況，請另行說明）： 關于公司治理規(guī)范性的意見公司依據(jù)《公司法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》及《非上市公眾公司監(jiān)管指引第3號——章程必備條款》制定《公司章程》；公司建立了股東大會、董事會、監(jiān)事會制度，明晰了各機構職責和議事規(guī)則；公司股東大會、董事會、監(jiān)事會的召集、提案審議、通知時間、召開程序、授權委托、表決和決議等符合法律、行政法規(guī)和公司章程的規(guī)定，會議記錄完整的保存；公司強化內(nèi)部管理，完善了內(nèi)控制度，按照相關規(guī)定建立會計核算體系、財務管理和風險控制等制度，從而在制度基礎上能夠有效地保證公司經(jīng)營業(yè)務的有效進行，保護資產(chǎn)的安全和完整，保證公司財務資料的真實、合法、完整。五、律師事務所關于本次股票發(fā)行的結論性意見(一) XXXX本次股票發(fā)行后，股東人數(shù)不超過200人，符合豁免向中國證監(jiān)會申請核準股票發(fā)行的條件。3. 資產(chǎn)結構變動情況4. 業(yè)務結構變動情況本次股票發(fā)行前，公司主要從事的業(yè)務為：本次股票發(fā)行募集資金的用途為：股票發(fā)行完成后，公司的業(yè)務結構為：所以，公司業(yè)務結構將（會/不會）發(fā)生重大變化。（具體解釋內(nèi)容）：(七) 募集資金用途(八) 本次發(fā)行前滾存未分配利潤的處置方案(九) 本次發(fā)行擬提交股東大會批準和授權的相關事項(十) 本次發(fā)行（不涉及/涉及）主管部門審批、核準或備案事項情況三、非現(xiàn)金資產(chǎn)認購的情況（如有）(一) 非股權資產(chǎn)認購相關資產(chǎn)的基本情況（披露內(nèi)容包括但不限于：相關資產(chǎn)的名稱、類別以及所有者和經(jīng)營管理者的基本情況）：資產(chǎn)權屬的情況（披露內(nèi)容包括但不限于：資產(chǎn)權屬是否清晰，是否存在權利受限、權屬爭議或者妨礙權屬轉移的其他情況）相關資產(chǎn)涉及許可或債權債務轉移的情況（披露內(nèi)容包括但不限于：相關資產(chǎn)涉及許可他人使用，或者作為被許可方使用他人資產(chǎn)的，應當簡要披露許可合同的主要內(nèi)容；資產(chǎn)交易涉及債權債務轉移的，應當披露相關債權債務的基本情況、債權人同意轉移的證明及與此相關的解決方案；所從事業(yè)務需要取得許可資格或資質的，還應當披露當前許可資格或資質的狀況；涉及需呈報有關主管部門批準的，應說明是否已獲得有效批準）獨立運營和核算的資產(chǎn)審計情況（披露內(nèi)容包括但不限于：相關資產(chǎn)獨立運營和核算的，披露最近一年及一期（如有）經(jīng)具有證券、期貨相關業(yè)務資格的會計師事務所審計的財務報表及審計意見，被出具非標準審計意見的應當披露涉及事項及其影響）資產(chǎn)的交易價格（披露內(nèi)容包括但不限于：資產(chǎn)的交易價格、定價依據(jù)，資產(chǎn)評估方法及資產(chǎn)評估價值）(二) 股權資產(chǎn)認購發(fā)行股票股權資產(chǎn)的基本情況（披露內(nèi)容包括但不限于：股權所在公司的名稱、企業(yè)性質、注冊地、主要辦公地點、法定代表人、注冊資本、實收資本；股權及控制關系，包括公司的主要股東及其持股比例、最近兩年控股股東或實際控制人的變化情況、股東出資協(xié)議及公司章程中可能對本次交易產(chǎn)生影響的主要內(nèi)容、原高管人員的安排）：股權權屬情況（披露內(nèi)容包括但不限于：股票權屬是否清晰、是否存在權利受限、權屬爭議或者妨礙權屬轉移的其他情況；股權資產(chǎn)為有限責任公司股權的，股權轉讓是否已取得其他股東同意，或有證據(jù)表明其他股東已放棄優(yōu)先購買權；股權對應公司所從事業(yè)務需要取得許可資格或資質的，還應當披露當前許可資格或資質的狀況；涉及需呈報有關主管部門批準的，應說明是否已獲得有效批準）：股權對應公司主要資產(chǎn)的情況（披露內(nèi)容包括但不限于：股權對應公