【正文】 04 養(yǎng)母，繼母 03a, 03c 姐妹 05 養(yǎng)子，繼子 06a, 06c 兒子 06 養(yǎng)女，繼女 07a, 07c 女兒 07 公公 N1 祖父 14 婆婆 N2 祖母 15 嫂 /弟媳 N3 外祖父 18 姐 /妹夫 N4 外祖母 19 兒媳 N5 同父異母兄弟 04d 女婿 N6 同父異母姐妹 05d 嬸 N7 同母異父兄弟 04b 姑夫 N8 同母異父姐妹 05b 舅母 N9 伯 /叔 08 姨夫 N10 姑 09 其他 Nx1 舅 16 其他 Nx2 姨 17 侄子 10 侄女 11 外甥 12 外甥女 13 堂兄弟 20 堂姐妹 21 姑表兄弟 22 姑表姐妹 23 舅表兄弟 24 舅表姐妹 25 姨表兄弟 26 姨表姐妹 27 其他 x1 其他 x2 33 腫瘤名稱（ ICD10 編碼） 腫瘤名稱（ ICD10編碼） 腫瘤名稱 ICD10編碼 腫瘤名稱 ICD10編碼 鼻咽惡性腫瘤 c11 子宮頸惡性腫瘤 c53 食管惡性腫瘤 c15 宮頸內(nèi)膜惡性腫瘤 食管頸部 外宮頸惡性腫瘤 食管胸部 宮頸交搭跨越的損害 食管腹部 未特指的惡性腫瘤 食管上三分之一 子宮體惡性腫瘤 c54 食管中三分之一 子宮峽 食管下三分之一 子宮內(nèi)膜 食管交搭跨越的損害 子宮肌層 食管 , 未特指 子宮底 胃惡性腫瘤 c16 子宮體交搭跨越的損害 賁門(mén) 子宮體，未特指 (包括 : 賁門(mén)口 ,賁門(mén) 食管連接處 , 未特指部位的子宮惡性腫瘤 c55 胃 食管連接處 ,食管和胃 ) 卵巢惡性腫瘤 c56 胃底 其他和未特指的女性 胃體 生殖器官惡性腫瘤 c57 幽門(mén)竇 (胃竇 ) 胎盤(pán)惡性腫瘤 (絨癌 ) c58 幽門(mén) 腎惡性腫瘤 , 除外腎盂 c64 胃小彎 , 未特指 腎盂惡性腫瘤 c65 胃大彎 , 未特指 輸尿管惡性腫瘤 c66 胃交搭跨越的損害 膀胱惡性腫瘤 c67 胃 , 未特指 腦惡性腫瘤 c71 小腸惡性腫瘤 c17 甲狀腺惡性腫瘤 c73 結(jié)腸惡性腫瘤 c18 淋巴惡性腫瘤 c81c85 直 腸癌 c20 原位癌 D00D09 肝惡性腫瘤 c22 乳房原位癌 D05 膽囊惡性腫瘤 c23 宮頸原位癌 D06 胰惡性腫瘤 c25 宮頸內(nèi)膜原位癌 支氣管和肺惡性腫瘤 c34 宮頸外膜原位癌 乳房惡性腫瘤 c50 宮頸其他部位 外陰惡性腫瘤 c51 宮頸 , 未特指 陰道惡性腫瘤 c52 其他和未特指的生殖器官原位癌 D07 十、臨床檢查項(xiàng)目 ： 上消化道癥狀： 首先詢問(wèn)研究對(duì)象是否曾有過(guò)表中所列各種癥狀，如果有，則進(jìn)一步詢問(wèn)其癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，并填在表中相應(yīng)的位置。填寫(xiě)示例：收縮壓為 145，舒張壓為 85，填寫(xiě)為 1 4 5 / 0 8 5 臨床體檢： 首先詢問(wèn)研究對(duì)象的心臟、肝、肺、脾、鞏膜檢查是否正常，如檢查異常，則詳細(xì)說(shuō)明其異常狀況。如臨朐當(dāng)?shù)厥秤盟峒屣?，可以詢?wèn)吃酸煎餅的情況。填寫(xiě)示例： 2020 年 8月 19日填寫(xiě) 如下 2 0 0 0 年 0 8 月 1 9 日 身份證號(hào)碼 ： 共 18 位，每一空格填寫(xiě)一個(gè)數(shù)字。 ？ |___| 哪些方法可以早期發(fā)現(xiàn)胃癌？ (可多選 ) 1 血生化指標(biāo) |___| |___| |___| :___________________ (可多選 ) |___| |___| |___| 狀 ,所以不愿檢查 |___| ,不如不查 |___| |___| :_______________________ ？（可多選） |___| |___| |___| _____________________________ . 經(jīng)常吃新鮮蔬菜、肉、蛋、奶等食物能預(yù)防胃癌嗎？ |___| . 經(jīng)常吃水果、飲茶能預(yù)防胃癌嗎？ |___| . 經(jīng)常吸煙容易得胃癌嗎？ |___| . 經(jīng)常飲酒容易得 胃癌嗎？ |___| . 經(jīng)常吃腌制食品容易得胃癌嗎？ |___| . 經(jīng)常飲用不潔的窖水或池水容易得胃癌嗎？ |___| . 你知道親屬中如果有患 胃癌的病人你更應(yīng)積極參加普查嗎？ |___| 調(diào)查者姓名： __________________ 表 34 “ 胃癌早診早治項(xiàng)目 ” 基線調(diào)查表（危險(xiǎn)因素與臨床檢查） 姓名 :____________________ 調(diào)查對(duì)象順序號(hào) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 性別 :(男 1,女 2) |__| 出生日期 : |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 身份證 號(hào)碼 :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 調(diào)查員姓名 :___________ 調(diào)查日期 :|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 胃癌危險(xiǎn)因素調(diào)查 婚姻狀況： |___| (0 =未婚 , 1 =已婚 , 2 =離異 , 3 =喪偶 ) 你最高受過(guò)何等教育： |___| (0 =未正式上過(guò)學(xué) , 1 =小學(xué) , 2 =中學(xué) , 3 =大專及以上 ) 你目前從事的工作： |___| (0 =農(nóng)民 , 1 =工人 , 2 =教師 , 3 =醫(yī)護(hù) , 4 =干部職員 , 5 =商業(yè)服務(wù) , 6=其它 ) 你家現(xiàn)在有幾口人，平均年收入大約為多少元 ? |__|__|人， |__|__|__|__|__|元 /年 2. 飲水情況 : 你的飲水主要來(lái)源于： |___| ( 1 =地窖水、池塘水、淺井水， 2 =湖水 ,河水、泉水， 3 =深井水， 4 = 自來(lái)水 （經(jīng)處理） ) : (0=否 , 1=是 ) 類型 是 /否 每天 /月吸多少 ? 共吸了多少年 ? 紙煙 |__| |__|__|支 /天 |__|__|年 煙葉 |__| |__|__|兩 /月 |__|__|年 : (0=否 , 1=是 ) 類型 是 /否 每天喝多少 ? 共喝多少年 啤酒 |__| |__|__|__|__|毫升 /天 |__|__|年 白酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 果酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 其它酒 |__| |__|__|兩 /天 |__|__|年 : 類型 去年買(mǎi)了多少次 每次平均買(mǎi)多少斤 鹽 |__|__|次 |__|__|斤 醬油 |__|__|次 |__|__|斤 您平時(shí)吃飯喜歡咸還是淡？ |___| (0 =咸 , 1 =中等 , 2 =淡 ) 去年您全家共有幾口人在一起吃飯？ |__|__|人 6. 飲食習(xí)慣 :(過(guò)去一年內(nèi)，你是否食用以下食品 ,并請(qǐng) 在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)字 ) 食品名稱 去年有幾個(gè)月曾 吃過(guò)以下食物 平均每月 吃幾次 每次吃幾 兩 新鮮蔬菜 |__|__| |__|__| |__|__| 新鮮水果 |__|__| |__|__| |__|__| 肉類 |__|__| |__|__| |__|__| 蛋類 |__|__| |__|__| |__|__| 鮮奶或奶粉 |__|__| |__|__| |__|__| 豆類食品 |__|__| |__|__| |__|__| 蔥、姜 |__|__| |__|__| |__|__| 大蒜 |__|__| |__|__| |__|__| 油炸食品 |__|__| |__|__| |__|__| 腌曬食品 |__|__| |__|__| |__|__| 地方特殊食品 (依地方而定 ) |__|__| |__|__| |__|__| 7．消化系統(tǒng)疾病史 (0=否 , 1=是 )， 是否手術(shù) (0=否 , 1=是 ) 疾病名稱 是 /否 診斷時(shí)年齡 胃炎 |__| |__|__|歲 胃、十二指腸潰瘍 |__| |__|__|歲 胃出血 |__| |__|__|歲 其它 (請(qǐng)注明 ):( ) |__|__|歲 8．家族史： (你家中有沒(méi)有人得過(guò)腫瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 親屬關(guān)系 年齡 腫瘤名稱 發(fā)病日期 死亡日期 28 臨床檢查 (0=無(wú) , 1=有 ) 12. 過(guò)去兩周內(nèi)是否服用過(guò)以下藥物 (0=否 , 1=是 ) 無(wú) /有 持續(xù)時(shí)間 是 /否 服用日期 持續(xù)時(shí)間 上腹脹 |__| 阿司匹林等 |__| |__|天 燒心 |__| 胃抑酸藥 |__| |__|天 反酸 |__| (0=否 , 1=是 ) 惡心 |__| 身高 (cm) 體重 (kg) 脈搏 (次 ) 血壓 (mmHg) 打嗝 |__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|/|__|__|__| 噯氣 |__| 以下檢查是否正常 (0=否 , 1=是 ) 食欲不振 |__| 是 /否 如不正常，請(qǐng)說(shuō)明 胃疼 |__| 心臟 |__| 10. 以前是否做過(guò)胃鏡或鋇餐造影 (0=否 , 1=是 ) 肝 |__| 是 /否 診斷結(jié)果 肺 |__| 胃鏡 |__| 腎功能 |__| 鋇餐造影 |__| 鞏膜 |__| |__| (0=否 , 1=是 ) |__| (0=否 , 1=是 ) 體檢醫(yī)生簽字： _________________ 篩查時(shí)間： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 PG(胃蛋白酶原 )：Ⅰ _______ug/L Ⅱ _______ug/L Ⅰ /Ⅱ ________ 是否陽(yáng)性 |__| (0=否 , 1=是 ) 胃鏡： ____________________________________________ 隨訪檢查 時(shí)間 PG 檢查結(jié)果 胃鏡檢查結(jié)果 第一次隨訪 第二次隨訪 第三次隨訪 第四次隨訪 第五次隨訪 胃癌早診早治基線調(diào)查表填寫(xiě)說(shuō)明 29 一、表