【正文】 出不規(guī)則外觀。病變呈隆起型者，用腺瘤一詞來表示。腺瘤在組織形態(tài)上可為管狀（最常見）、管狀絨毛狀或絨毛狀；后兩者也被稱為管狀乳頭狀和乳頭狀。大部分腫瘤上皮為腸型，有些具有胃小凹上皮特征。 上皮內(nèi)腫瘤（異型增生）可以源自胃上皮自身或腸化的胃上皮。幽門腺腺瘤是上皮內(nèi)腫瘤的一種形式，源于胃黏膜自身。胃癌發(fā)生的多階段理論認(rèn)為上皮內(nèi)腫瘤介于 萎縮化生性病變與浸潤(rùn)性癌之間。與胃上皮內(nèi)腫瘤診斷有關(guān)的問題包括：如何區(qū)別活動(dòng)性炎癥所伴隨的反應(yīng)性或再生性改變，以及如何區(qū)別上皮內(nèi)腫瘤和浸潤(rùn)性癌。 （ Indefinite Dysplasia） 確定一個(gè)病變是腫瘤還是非腫瘤（即反應(yīng)性的或再生性的）有時(shí)會(huì)產(chǎn)生困難，尤其是一些小的活檢標(biāo)本。對(duì)于這些病例，通過對(duì)組織進(jìn)行深切，再獲得更多的活檢材料，或祛除造成細(xì)胞過度增生的可能根源，?？梢缘玫矫鞔_的診斷。胃黏膜再生與非甾體抗炎藥 (NSAID)引起的損傷或胃酸引起的淺表糜爛 /潰瘍相關(guān)。對(duì)于那些缺乏特性 難以明確診斷為上皮內(nèi)腫瘤的病例，應(yīng)診斷為“不確定的上皮內(nèi)腫瘤”。在胃固有黏膜，小凹過度增生可出現(xiàn)不確定的異型增生，表現(xiàn)為不規(guī)則和扭曲的管狀結(jié)構(gòu)，缺乏上皮內(nèi)黏液，核漿比增大且細(xì)胞喪失極向。卵圓形或圓形深染的大核可見明顯的分裂象，常位于黏膜頸部區(qū)的增生帶。 腸上皮化生區(qū)域的不確定的異型增生表現(xiàn)為過度增生的化生性上皮，腺體緊密排列，組成腺體的細(xì)胞核大且深染，呈圓形或棒狀，位于細(xì)胞基底部，偶見核仁。從腺體的基底部到淺表區(qū)，細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變逐漸減輕，即“梯度成熟”。 2. 低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（輕度異型增生） 表現(xiàn)為黏膜結(jié) 構(gòu)輕度的改變，包括芽狀或分支狀的管狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)可見乳頭，隱窩延長(zhǎng)呈鋸齒狀，并有囊性變。腺體由增大的柱狀細(xì)胞組成，無或有極少黏液。相同藍(lán)染的胞質(zhì)，圓形或卵圓形的核常排列成假?gòu)?fù)層，位于粘膜增生帶的淺表部。 3. 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（重度異型增生） 腺體密集且扭曲增多，細(xì)胞也有明顯的不典型性。腺管形態(tài)不規(guī)則，常可見分支和折疊，無間質(zhì)浸潤(rùn)。黏液分泌缺乏或僅有極少量。形態(tài)多樣的、深染且一般為假?gòu)?fù)層的的細(xì)胞核常呈雪茄形。常見突出的雙嗜性核仁。增生活性增強(qiáng)可見于整個(gè)上皮層。 腺瘤是一種良性局限性的病變，由管狀和 （或）絨毛狀結(jié)構(gòu)組成，表現(xiàn)為上皮內(nèi)腫瘤。惡變頻率與腺瘤的大小和組織學(xué)分級(jí)有關(guān)。＜ 2cm 的腺瘤惡變率大約為2%，＞ 2cm 的腺瘤惡變率為 40%50%。扁平狀腺瘤較易發(fā)展成癌。 （異型增生）進(jìn)展為癌 當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至固有層或穿透黏膜肌層就可以診斷為癌。一些胃活檢組織中存在具有提示意義的浸潤(rùn)（如獨(dú)立的細(xì)胞、腺樣結(jié)構(gòu)或乳頭狀隆起）。當(dāng)對(duì)一個(gè)浸潤(rùn)性惡性腫瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還存在疑問時(shí)，就適宜用“可疑浸潤(rùn)”一詞。 80%以上的上皮內(nèi)腫瘤可進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。事實(shí)上，已存在高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤但無明確腫塊的患者可能已經(jīng)存在 浸潤(rùn)性癌。上皮內(nèi)腫瘤的發(fā)生與腸化范圍大小有關(guān)，也和腸化黏膜（Ⅲ型腸上皮化生）的硫酸黏液分泌表型有關(guān)，這二個(gè)因素與進(jìn)展為癌的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。 （三）早期胃癌的病理診斷 早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層或黏膜層和黏膜下層，不管淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。對(duì)無癥狀患者進(jìn)行篩查的胃癌高發(fā)國(guó)家，其早期胃癌的檢出率為 30%50%，西方國(guó)家則較少，為 16%24%。對(duì)異型增生病變進(jìn)行隨訪似可增加早期胃癌的檢出率。組織學(xué)上，大部分早期胃癌的亞型呈單一性或混合性。隆起型癌呈紅色乳頭狀、顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，常為高或中分化，管狀或乳頭狀腫瘤具 有腸型特點(diǎn)；有時(shí)可看到先前曾存在的腺瘤。呈扁平狀及凹陷型的低分化癌可能還有殘存的或再生的黏膜島。潰瘍型病變可能是腸型也可能是彌漫型。 深度僅局限于粘膜層的腺癌可分成小癌（＜ 1cm）和淺表擴(kuò)散癌（＞ 4cm）二個(gè)亞型。兩者均嚴(yán)格限定于粘膜層（小黏膜 M 和淺表 M）或灶狀浸潤(rùn)黏膜下層（小黏膜 SM 和淺表 SM）。在穿鑿亞型（包括 2 個(gè)亞型： PenA 和 PenB），浸潤(rùn)黏膜下層的范圍比上面提到的 2個(gè)亞型更廣泛。 PenA型的浸潤(rùn)前沿呈擠壓狀，它比 PenB 少見，PenB 呈多點(diǎn)浸透黏膜肌層。 PenA 癌的預(yù)后差（與結(jié)腸腺癌相反，結(jié)腸 癌如果邊緣呈擠壓式則預(yù)后較好）。上述的多種方式共存者為混合型。 （四）萎縮性胃炎、腸化生的病理診斷及分級(jí) 1．慢性萎縮性胃炎的診斷及分級(jí) （ 1）慢性萎縮性胃炎的定義 胃固有腺體減少，組織學(xué)上有兩種類型：① 化生性萎縮，胃固有腺體被腸化腺體或假幽門腺化生腺體替代；② 非化生性萎縮，胃固有腺體被纖維組織或肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起固有腺體數(shù)量減少。 胃竇部粘膜出現(xiàn)少量淋巴濾泡，不能診斷萎縮性胃炎，但胃體部粘膜層出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮萎縮性胃炎。 （ 2）慢性萎縮性胃炎伴活動(dòng)性炎 慢性胃炎 (包括萎縮性胃炎 )背景中 有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 （ 3）慢性萎縮性胃炎的分級(jí) 輕度：固有腺體數(shù)量的減少不超過原有腺體的 1/3，大部分腺體仍保留； 中度：固有腺體數(shù)量減少超過 1/3 但未超過 2/3，殘存腺體分布不規(guī)則； 重度：固有腺體數(shù)量減少超過 2/3，仍殘留少量腺體或完全消失； 活檢標(biāo)本取材過淺，未達(dá)粘膜肌層者不能診斷萎縮性胃炎，亦不能分級(jí)。 2．腸上皮化生的診斷及分級(jí) （ 1）定義：腸化腺體取代胃固有腺體。 （ 2）分級(jí)：腸化腺體占胃粘膜腺體和表面上皮總面積的 1/3 以下為輕度；1/32/3 為中度； 2/3 以上為重度。 3．幽門螺桿菌（ Hp） 感染的分級(jí) （ 1）仔細(xì)觀察胃粘膜粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面查找 Hp。對(duì)炎癥明顯而 HE 染色片上未見 Hp 的標(biāo)本，要做特殊染色仔細(xì)尋找。可用較簡(jiǎn)便的 Giemsa 染色或 Warthinstarry 染色。 （ 2）分級(jí)：① 無：特殊染色片未見 Hp；② 輕度：偶見或小于標(biāo)本全長(zhǎng)的 1/3有少數(shù) Hp；③ 中度： HP 分布超過標(biāo)本全長(zhǎng) 1/3 而未達(dá) 2/3 或連續(xù)性、薄而稀疏地殘?jiān)谟谏掀け砻?；? 重度： Hp 成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長(zhǎng)。 （五）胃癌的診斷 胃癌病人的臨床診斷參見胃鏡檢查（胃鏡檢查技術(shù)要求與早期胃癌內(nèi)鏡下表 現(xiàn)及分型）和上述 病理學(xué)診斷（表 36和 311）。 五、治療及隨訪 （一）早期胃癌和 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤（ 重 度異型增生） 的治療原則 胃高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤： （ 1）粘膜切除術(shù)，術(shù)后視粘膜切除標(biāo)本基底切緣及側(cè)切緣的情況決定是否需行進(jìn)一步的根治手術(shù)。 （ 2）內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù) 粘膜內(nèi)癌：臨床處置方法與腺癌的組織學(xué)類型和分化程度密切相關(guān)。 （ 1）高分化、中分化腺癌，可行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)，術(shù)后視粘膜切除標(biāo)本基底切緣及側(cè)切緣的情況決定是否需行進(jìn)一步的根治手術(shù)。 （ 2）粘膜內(nèi)癌如為印戒細(xì)胞癌或低分化腺癌者，則不適合行粘膜 切除術(shù)等微創(chuàng)治療，應(yīng)行根治手術(shù)。 （ 3）早期胃癌伴有一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，內(nèi)鏡治療前應(yīng)系統(tǒng)全面檢查，如有任何臨床轉(zhuǎn)移依據(jù)，建議行根治手術(shù)。內(nèi)鏡治療后除定期復(fù)查切除局部外，也應(yīng)定期系統(tǒng)全面檢查。 粘膜下癌：根治手術(shù)。 （二）高危險(xiǎn)人群的隨訪原則 PG 檢查結(jié)果為陰性者，下次 PG 檢查間隔可為 3 年。 PG 檢查為陽性、胃鏡檢查無異常者， 1 年后復(fù)查 PG。胃鏡檢查診斷為胃粘膜重度萎縮 /重度腸上皮化生 /輕度異型增生病變者，建議每年接受 1 次胃鏡檢查。 六、隊(duì)列隨訪 （一）隊(duì)列的隨訪包括目標(biāo)人群的隨訪和對(duì)照人群的監(jiān)測(cè)兩部 分。隨訪的主要工作是做好兩組人群的腫瘤發(fā)病及死亡登記報(bào)告，減少漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)，特別是對(duì)照人群的漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)。腫瘤發(fā)病及死亡的分類和編碼應(yīng)使用 ICD10；診斷依據(jù)中組織學(xué) 診斷的比例不低于 70%；無其他明確診斷僅有死亡醫(yī)學(xué)證明的比例不高于2%。 （二）篩查現(xiàn)場(chǎng)分別計(jì)算當(dāng)?shù)匚赴┐职l(fā)病率、死亡率外，還應(yīng)計(jì)算中國(guó)標(biāo)化率和世界標(biāo)化率，結(jié)果寫入年度報(bào)告中。中國(guó)標(biāo)化率統(tǒng)一使用中國(guó) 1982 年人口構(gòu)成數(shù)據(jù)，世界標(biāo)化率統(tǒng)一使用 1985 年世界衛(wèi)生組織公布的世界人口年齡構(gòu)成 (表39)。 七、質(zhì)量控制 現(xiàn)場(chǎng)每個(gè)篩查對(duì)象的檢查項(xiàng)目都要通過 質(zhì)量控制表來反映（表 37）。 基本信息基線調(diào)查表中的每一個(gè)項(xiàng)目，嚴(yán)格按照編碼說明進(jìn)行調(diào)查和填寫。每天完成的調(diào)查表，要求隨機(jī)抽取 10%進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查參加各項(xiàng)目檢查的符合率不得低于 90%。資料要求兩遍錄入，然后以原始調(diào)查表為標(biāo)準(zhǔn)，校對(duì)兩遍錄入的數(shù)據(jù)后，整理成最終數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)上報(bào)時(shí)要求同時(shí)上報(bào)字段及編碼說明文件。盡量在相同實(shí)驗(yàn)室完成血清學(xué)分析，病理診斷原則上要求有上一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核診斷。 第二節(jié) 胃內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥和處理原則 一、內(nèi)鏡篩查過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與處理原則 （一）下咽部及食管入口處損 傷 此類情況多出現(xiàn)于受檢者配合欠佳，咽部反射明顯，進(jìn)鏡時(shí)內(nèi)鏡前端部撞擊下咽部所致，但一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血。此類情況與醫(yī)師的操作也有較大的關(guān)系，醫(yī)師操作時(shí)進(jìn)鏡一定要注意動(dòng)作輕柔，避免直接撞擊下咽部及食管入口。如果有損傷及出血發(fā)生，應(yīng)囑患者 24小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食熱燙食物。服用清咽利嗓的藥物，以及涼開水漱口清嗓， 1－ 2 天后咽部疼痛不適感覺即可消失。 （二）活檢后出血 活檢后出血是內(nèi)鏡檢查常見并發(fā)癥，多發(fā)生在賁門、胃底及胃竇部粘 膜活檢后，部分食管活檢后也可發(fā)生出血。 ：①活檢時(shí)，活檢鉗與擬咬取活檢的粘膜區(qū) 位置關(guān)系很重要?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與對(duì)應(yīng)粘膜的位置。由于胃底與胃竇血管網(wǎng)較豐富，一定要避開可疑有血管的部位進(jìn)行活檢。對(duì)于部分胃底及賁門區(qū)域，可以采用反轉(zhuǎn)位進(jìn)行活檢。②活檢不宜過深。③活檢時(shí)，活檢鉗伸出短一點(diǎn)較好，避免拉起粘膜成帳篷狀，極易撕裂。④要在直視下活檢，不要盲目活檢。首先應(yīng)看準(zhǔn)欲咬活檢的粘膜位置，咬住后要核實(shí)咬住的情況（位置，大?。?，然后抽出活檢鉗，活檢鉗抽出的動(dòng)作要迅速，利用鉗子與活檢管道的剪切力使活檢組織與胃壁分離，可以減小對(duì)胃壁的損傷，活檢動(dòng)作完成后內(nèi)鏡不要離開，立刻檢查活檢后局部傷口的 情況，觀察有無撕裂出血跡象。 ：①內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動(dòng)停止。如果有持續(xù)性出血，可用冷卻的腎上腺素生理鹽水沖洗出血點(diǎn)，必要時(shí)可采用注射針于出血點(diǎn)處注射腎上腺素生理鹽水、止血夾鉗夾閉出血點(diǎn)、內(nèi)鏡下氬離子凝固（ APC）或電燒等措施止血。②內(nèi)鏡檢查術(shù)及活檢后內(nèi)出血，通常指活檢后 48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔血或便血。脈搏 100次／分以上，收縮壓＜ 100mmHg，未稍血血色素和血球下降，全身情況不佳，粘膜蒼白等癥狀。并有進(jìn)行性發(fā)展的跡象。出現(xiàn)以上情況可診斷消化道出血。③如條件允許，可再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尋找 出血原因和出血點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn) 出血點(diǎn)可 采用前述止血方法處理。但常因食管和胃內(nèi)充滿血塊無法觀察。 ：確診后應(yīng)靜脈補(bǔ)液，加入止血?jiǎng)P床休息，禁食。因活檢出血，傷口小，微小血管損傷，經(jīng)及時(shí)處理可很快止血，一般 23 天即可康復(fù)。極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象，如果 24小時(shí)以后仍有繼續(xù)出血癥狀，應(yīng)住院治療。 （三）嘔吐造成賁門和食管下段粘膜撕裂出血 這種現(xiàn)象可發(fā)生于內(nèi)鏡檢查后，胃內(nèi)殘留液體過多。引起劇烈嘔吐，造成賁門和食管下段突然膨脹，粘膜撕裂出血。這種損傷嘔血量較大，同活檢出血不易鑒別。按常規(guī)內(nèi)出血原則處理，待 23 天病 情穩(wěn)定后，行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因。這種損傷通常發(fā)現(xiàn)賁門或食管下段粘膜存在縱行梭形撕裂傷口。預(yù)防措施：術(shù)者宜在內(nèi)鏡檢查結(jié)束前，內(nèi)鏡再進(jìn)入胃內(nèi)吸凈殘留液體和氣體，使胃腔容積恢復(fù)正常。 （四）心腦血管意外等 個(gè)別受檢者，內(nèi)鏡檢查過程中或檢查后，發(fā)生心、腦血管意外，即心梗、腦溢血等突發(fā)病癥。這些患者大多有高血壓、心臟病等基礎(chǔ)病史，內(nèi)鏡檢查過程中受檢者由于過度的緊張、反應(yīng)明顯等因素導(dǎo)致血壓升高可能為誘因之一。 因此，術(shù)前詢問高血壓、心腦血管疾病史以及測(cè)量血壓十分必要，由此可以評(píng)價(jià)受檢者能否承受內(nèi)鏡檢查。如有相關(guān)病史， 檢查者可在檢查過程中通過語言安慰或助手輕撫患者肩膀與手臂，分散受檢者注意力，盡量避免受檢者過度緊張，其次檢查者的動(dòng) 作一定要輕柔，盡量降低病人的反應(yīng)，此外醫(yī)生對(duì)受檢者及家屬交待內(nèi)鏡檢查可能存在的風(fēng)險(xiǎn)也是十分必要的。 二、內(nèi)鏡治療相關(guān)的并發(fā)癥及處理原則 內(nèi)鏡下粘膜切除（ EMR）與內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ ESD）是內(nèi)鏡下治療早期胃癌的主要技術(shù)方法，據(jù)報(bào)道因相關(guān)并發(fā)癥而行急診手術(shù)的發(fā)生率僅為 % (1/1449 例 ),目前尚未見相關(guān)的死亡病例報(bào)告。 （一）腹痛 腹痛是 ESD 術(shù)后典型癥狀，常為輕、中度，治療主要為 口服常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)， 2次 /天，共 8周。術(shù)后第 1 天禁食，第 2天進(jìn)全流食，然后連續(xù) 3天進(jìn)軟食。 （二）出血 出血發(fā)生率約為 7%，是最常見的并發(fā)癥，多為少量出血，出血量大、需輸血者僅占其中的 6%。出血分為術(shù)中出血和延遲出血。 （ 1）預(yù)防：術(shù)中出血多因操作中觸及黏膜下血管所導(dǎo)致。因此，操作中的預(yù)防措施對(duì)于防止術(shù)中出血是極為必要的，包括黏膜下注射液中加入腎上腺素生理鹽水收縮血管，術(shù)中對(duì)于可疑血管部位利用熱活檢鉗提前進(jìn)行鉗夾結(jié)扎處理，也可以術(shù)前肌注立止血等藥物預(yù)防出血等。 術(shù)后應(yīng)常規(guī)給與 口服標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI， 2 次 /天，連續(xù) 8周，術(shù)后禁食水 24小時(shí)，術(shù)后第 2 天進(jìn)流食，第 3 天進(jìn)軟食。 （ 2）診斷：由于在內(nèi)鏡直視下，術(shù)中出血診斷并無困難，內(nèi)鏡下觀察到持續(xù)的溢血和 /或滲血即可做出診斷。 （ 3）處理：此種出血應(yīng)當(dāng)以