【正文】 (0=否 , 1=是 ) 食欲不振 |__| 是 /否 如不正常，請(qǐng)說明 胃疼 |__| 心臟 |__| 10. 以前是否做過胃鏡或鋇餐造影 (0=否 , 1=是 ) 肝 |__| 是 /否 診斷結(jié)果 肺 |__| 胃鏡 |__| 腎功能 |__| 鋇餐造影 |__| 鞏膜 |__| |__| (0=否 , 1=是 ) |__| (0=否 , 1=是 ) 體檢醫(yī)生簽字： _________________ 篩查時(shí)間： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 PG(胃蛋白酶原 )：Ⅰ _______ug/L Ⅱ _______ug/L Ⅰ /Ⅱ ________ 是否陽(yáng)性 |__| (0=否 , 1=是 ) 胃鏡： ____________________________________________ 隨訪檢查 時(shí)間 PG 檢查結(jié)果 胃鏡檢查結(jié)果 第一次隨訪 第二次隨訪 第三次隨訪 第四次隨訪 第五次隨訪 胃癌早診早治基線調(diào)查表填寫說明 29 一、表頭部分 ID編碼： ID編碼 共有 11 個(gè)空格，其中第一位為市或縣編碼，第二位為鄉(xiāng)編碼，第三、四位為村編碼，第五、六位為小組編碼，第七位為備用碼，第八位到第十一位為順序號(hào)。 參加者簽字： 日期： 年 月 日 十、證明人聲明 我已向受檢對(duì)象宣讀和解釋了本知情同意書，受檢本人已經(jīng)理解并同意參加本項(xiàng)目。如果您選擇參加本項(xiàng)目，我們希望您能堅(jiān)持完成全部篩查過程。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您的隱私。但在極少數(shù)情況下也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。④ 妊娠期婦女。我們將負(fù)責(zé)為您提供治療的便利和相關(guān)信息。 檢查時(shí)先進(jìn)行問卷調(diào)查和抽血；然后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果，一部分被調(diào)查者要接受胃鏡檢查，還要在規(guī)定部位取活檢，用以病理學(xué)診斷。 本 次胃癌篩查是免費(fèi)的，中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金將支付您參加本次篩查的相關(guān)檢查費(fèi)用，但不包括治療費(fèi)用。通過有效治療，可以阻斷胃癌的發(fā)展和治愈胃癌。您可以和您的親屬、朋友一起討論，或請(qǐng)醫(yī)生給予解釋，然后做出決定。輔助檢查： X 線檢查膈下有游離氣體存在， B超及腹膜腔穿刺可發(fā)現(xiàn)腹腔積液，即可明確診斷。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，容易產(chǎn)生急性穿孔；位于胃后壁的潰瘍，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制往往產(chǎn)生慢性穿孔。 ④ 由于術(shù)前禁食及胃酸的抗菌作用 ,胃腔內(nèi)相對(duì)為無菌狀態(tài) ,因此在穿孔封閉后 ,只需預(yù)防性靜脈使用抗生素 2 天。發(fā)現(xiàn)術(shù)中穿孔后，應(yīng)立即充分吸引胃腔內(nèi)氣體，并以止血夾封閉穿孔，當(dāng)穿孔較大 時(shí)可利用大網(wǎng)膜將其封閉。詳細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面有無瘺口，觀察是否有皮下氣腫出現(xiàn)。 （ 3）手術(shù)指征：經(jīng)上述多種方法治療后 12 個(gè)小時(shí)內(nèi)不能止血者，或止血后又反復(fù)出血，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍底有暴露大血管出血或較為嚴(yán)重的動(dòng)脈出血，可考慮行外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡止血治療后轉(zhuǎn)為內(nèi)科保守治療，應(yīng)用抑酸藥 物質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 80mg靜脈注射，以后 8mg/小時(shí)，持續(xù)靜滴 72小時(shí)。如收縮壓＜ 90mmHg、心率 120 次／分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。常伴急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正。② 患者可有高氮質(zhì)血癥，監(jiān)測(cè)血尿素氮的變化是判斷出血是否停止的一項(xiàng)有用指標(biāo)。對(duì)于少量滲血，內(nèi)鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量的滲血?jiǎng)t可酌情選用內(nèi)鏡黏膜下注射腎上腺素生理鹽水，或采用電活檢鉗鉗夾止血以及 APC 止血，也可以用止血夾夾閉出血部位進(jìn)行止血。 （ 2）診斷：由于在內(nèi)鏡直視下，術(shù)中出血診斷并無困難，內(nèi)鏡下觀察到持續(xù)的溢血和 /或滲血即可做出診斷。出血分為術(shù)中出血和延遲出血。 二、內(nèi)鏡治療相關(guān)的并發(fā)癥及處理原則 內(nèi)鏡下粘膜切除（ EMR）與內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ ESD）是內(nèi)鏡下治療早期胃癌的主要技術(shù)方法，據(jù)報(bào)道因相關(guān)并發(fā)癥而行急診手術(shù)的發(fā)生率僅為 % (1/1449 例 ),目前尚未見相關(guān)的死亡病例報(bào)告。 （四）心腦血管意外等 個(gè)別受檢者，內(nèi)鏡檢查過程中或檢查后，發(fā)生心、腦血管意外，即心梗、腦溢血等突發(fā)病癥。這種損傷嘔血量較大，同活檢出血不易鑒別。因活檢出血，傷口小，微小血管損傷，經(jīng)及時(shí)處理可很快止血，一般 23 天即可康復(fù)。出現(xiàn)以上情況可診斷消化道出血。如果有持續(xù)性出血，可用冷卻的腎上腺素生理鹽水沖洗出血點(diǎn)，必要時(shí)可采用注射針于出血點(diǎn)處注射腎上腺素生理鹽水、止血夾鉗夾閉出血點(diǎn)、內(nèi)鏡下氬離子凝固（ APC）或電燒等措施止血。③活檢時(shí)，活檢鉗伸出短一點(diǎn)較好，避免拉起粘膜成帳篷狀，極易撕裂?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與對(duì)應(yīng)粘膜的位置。如果有損傷及出血發(fā)生，應(yīng)囑患者 24小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食熱燙食物。數(shù)據(jù)庫(kù)上報(bào)時(shí)要求同時(shí)上報(bào)字段及編碼說明文件。 七、質(zhì)量控制 現(xiàn)場(chǎng)每個(gè)篩查對(duì)象的檢查項(xiàng)目都要通過 質(zhì)量控制表來反映（表 37）。隨訪的主要工作是做好兩組人群的腫瘤發(fā)病及死亡登記報(bào)告，減少漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)，特別是對(duì)照人群的漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)。 （二）高危險(xiǎn)人群的隨訪原則 PG 檢查結(jié)果為陰性者，下次 PG 檢查間隔可為 3 年。 （ 2）粘膜內(nèi)癌如為印戒細(xì)胞癌或低分化腺癌者，則不適合行粘膜 切除術(shù)等微創(chuàng)治療，應(yīng)行根治手術(shù)。 （五）胃癌的診斷 胃癌病人的臨床診斷參見胃鏡檢查（胃鏡檢查技術(shù)要求與早期胃癌內(nèi)鏡下表 現(xiàn)及分型）和上述 病理學(xué)診斷（表 36和 311）。 3．幽門螺桿菌（ Hp） 感染的分級(jí) （ 1）仔細(xì)觀察胃粘膜粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面查找 Hp。 （ 2）慢性萎縮性胃炎伴活動(dòng)性炎 慢性胃炎 (包括萎縮性胃炎 )背景中 有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 PenA 癌的預(yù)后差（與結(jié)腸腺癌相反，結(jié)腸 癌如果邊緣呈擠壓式則預(yù)后較好）。 深度僅局限于粘膜層的腺癌可分成小癌（＜ 1cm）和淺表擴(kuò)散癌（＞ 4cm）二個(gè)亞型。組織學(xué)上，大部分早期胃癌的亞型呈單一性或混合性。上皮內(nèi)腫瘤的發(fā)生與腸化范圍大小有關(guān)，也和腸化黏膜（Ⅲ型腸上皮化生）的硫酸黏液分泌表型有關(guān)，這二個(gè)因素與進(jìn)展為癌的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。一些胃活檢組織中存在具有提示意義的浸潤(rùn)（如獨(dú)立的細(xì)胞、腺樣結(jié)構(gòu)或乳頭狀隆起）。惡變頻率與腺瘤的大小和組織學(xué)分級(jí)有關(guān)。形態(tài)多樣的、深染且一般為假?gòu)?fù)層的的細(xì)胞核常呈雪茄形。相同藍(lán)染的胞質(zhì)，圓形或卵圓形的核常排列成假?gòu)?fù)層，位于粘膜增生帶的淺表部。 腸上皮化生區(qū)域的不確定的異型增生表現(xiàn)為過度增生的化生性上皮，腺體緊密排列，組成腺體的細(xì)胞核大且深染，呈圓形或棒狀，位于細(xì)胞基底部，偶見核仁。胃黏膜再生與非甾體抗炎藥 (NSAID)引起的損傷或胃酸引起的淺表糜爛 /潰瘍相關(guān)。胃癌發(fā)生的多階段理論認(rèn)為上皮內(nèi)腫瘤介于 萎縮化生性病變與浸潤(rùn)性癌之間。腺瘤在組織形態(tài)上可為管狀（最常見）、管狀絨毛狀或絨毛狀；后兩者也被稱為管狀乳頭狀和乳頭狀。 三、技術(shù)流程圖 圖 31 胃癌篩查及早診早治流程圖示 注： PG胃蛋白酶原 , CAG慢性萎縮性胃炎， IM腸上皮化生 四、胃黏膜活檢組織標(biāo)本處理及病理診斷 (一 ) 標(biāo)本處理 胃黏膜活檢組織取出后，應(yīng)立即將其展平，使粘膜貼附在濾紙上，置于 10%中PG 隨訪 每 3 年一次 胃癌高危人群 4069 歲 知情同意 問卷調(diào)查 抽血化驗(yàn) 血清 PG檢查判別標(biāo)準(zhǔn)： PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 7； 不符合血清 PG檢查者直接進(jìn)入胃鏡檢查 （ 1） 有明顯上消化道癥狀 （ 2） 有胃癌家族史 陰性 陽(yáng)性 胃 鏡 檢 查 重度 CAG 重度 IM 低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤、粘膜內(nèi)癌 部分早期癌及 中、晚期胃癌 陰 性 胃鏡隨訪 每年一次 胃鏡下 治 療 手術(shù)或其它治療 PG 隨訪 每年一次 性福爾馬林固定液中，固定時(shí)間大于 10小時(shí)，去除濾紙，將組織片垂直定向包埋，連續(xù)切片 6 到 8個(gè)組織片，常規(guī) HE 染色，封片。② 凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜退色，或者紅白相間，偶而見有出血。② 亞蒂或無蒂，有蒂者較少見。 0Ⅰ型與 0Ⅱ a 型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致可以根據(jù)活檢鉗閉合時(shí)的厚度時(shí)行判斷。此型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以 0Ⅰ p 及 0Ⅰ s表示。 胃鏡檢查質(zhì)量對(duì)于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。標(biāo)本盡量足夠大，深度達(dá)黏膜肌層。 （ 2）放大內(nèi)鏡 (有條件者可使用 ) 放大內(nèi)鏡直接觀察胃黏膜表面形態(tài)，根據(jù)胃小凹形狀及表面血管形態(tài)可準(zhǔn)確鑒別病變良惡性，與染色劑配合使用效果更好。對(duì)病變部位進(jìn)行拍照記錄后，活檢。正常胃黏膜的小區(qū)清晰可見，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)則、厚、有光澤、淡紅色。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細(xì)在記錄表上記錄。 （ 1） 患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。 （ 2） 檢查前應(yīng)向患者做好解釋工作、消除病人的恐懼感，囑其平靜呼吸，不要摒氣，避免不必要的惡心反應(yīng)。胃鏡檢查過程中，應(yīng)全面觀察胃部，參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見”（ 2020，上海）及 “早期胃癌分型”（ 2020，巴黎）進(jìn)行診斷。 血清學(xué)初篩判別值如下： PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 7。 PG 結(jié)果陽(yáng)性者應(yīng)接受胃鏡檢查，以便進(jìn)一步確診。數(shù)據(jù) 庫(kù)上報(bào)時(shí)要求同時(shí)上報(bào)字段及編碼說明文件。② 有胃癌家族史，并自愿接受胃鏡檢查者。 健康知識(shí)調(diào)查主要包括癌癥的綜合知識(shí)和胃癌的防治知識(shí)兩部分。 （二）流行病學(xué)調(diào)查 簽署了知情同意書的篩查對(duì)象 接受基線信息調(diào)查。 如果 4069 歲的高 危人群約占總?cè)丝诘?33%，按照人群依從率為 70%計(jì)算，如每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)每年篩查 1500人，篩查組覆蓋的總?cè)丝谥辽賾?yīng)為 6494人。腫瘤的發(fā)病及死亡登記按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 注： =實(shí)際篩查人數(shù) /任務(wù)數(shù)； =目標(biāo)人群實(shí)際篩查人數(shù) /目標(biāo)人群應(yīng)篩查人數(shù)； =（高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 +早期癌） /高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤及以上病變； =實(shí)際治療例數(shù) /應(yīng)治療例數(shù)； =（活檢至病理報(bào)告≤ 1月者） /病理報(bào)告數(shù)； =（病理報(bào)告至治療≤ 1月者） /實(shí)際治療例數(shù)； ：癌組織僅限于粘膜層或粘膜層和粘膜下層，不管淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。對(duì)確診的胃癌及癌前病變患者進(jìn)行治療。附件 4 甘肅省胃癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案 胃癌早診早治項(xiàng)目在甘肅省武威市進(jìn)行。同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善篩查方案。 第一節(jié) 技術(shù)方案 一、人群的選擇 （一）隊(duì)列的建立 本項(xiàng)目是以人群為基礎(chǔ)的胃癌早診早治工作，項(xiàng)目開展前要明確篩查人群以及 對(duì)照人群，以便對(duì)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （二）篩查人群的選擇 采取整群抽樣的方法，確定胃癌發(fā)病率較高的鄉(xiāng)或村人口作為篩查人群，完成全人口注冊(cè)登記。 二、篩查程序 (一 ) 知情同意 所有篩查對(duì)象都必須履行知情同意程序?；€信息調(diào)查包括健康知識(shí)調(diào)查、胃癌危險(xiǎn)因素調(diào)查以及醫(yī)院診治情況調(diào)查三部分，統(tǒng)一由事先完成專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行。癌癥防治知識(shí)基線調(diào)查應(yīng)該在早診早治工作正式開展前完成，以便準(zhǔn)確了解開展早診早治前當(dāng)?shù)厝罕姷慕】抵R(shí)情況（表 33）。 以上基本信息基線調(diào)查表中的每一個(gè)項(xiàng)目，嚴(yán)格按照編碼說明進(jìn)行調(diào)查和填寫。 （三）血清學(xué)初篩 本方案是通過測(cè)定血清 PG 含量進(jìn)行胃癌初篩的方法。PG法可以檢查胃粘膜的功能狀態(tài)，但不能診斷全部的胃疾病，因此結(jié)果陰性者尚需結(jié)合自覺癥狀隨訪監(jiān)控。該判別值在應(yīng)用中可根據(jù)不同人群作適當(dāng)調(diào)整?？梢刹∽兲庍m當(dāng)加取活檢。 （ 3） 有條件者，檢查前 10 分鐘給予去泡劑 (如西甲硅油、二甲硅油 )口服，以去除胃內(nèi)黏液與氣泡。 （ 2） 經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。胃鏡檢查正常部位的觀察及拍照記錄請(qǐng)參照正常胃部?jī)?nèi)鏡所見 及標(biāo)準(zhǔn)照片。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)則、薄、暗淡黃色。操作結(jié)束前吸凈殘留靛胭脂。 （ 1）如果經(jīng)內(nèi)鏡觀察和染色觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶。 （ 3）如發(fā)現(xiàn)多處散在病灶，應(yīng)盡可能將可疑病灶 均咬取活檢。因此在培訓(xùn)過程中，胃鏡檢查醫(yī)師完成每一例胃鏡檢查時(shí)，專家及質(zhì)控人員均要對(duì)本項(xiàng)檢查進(jìn)行評(píng)分，以確定胃鏡檢查的質(zhì)量，逐步提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。 非息肉狀病變