【正文】 的哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難 ——運(yùn)動(dòng)性哮喘 ? 這種哮喘多數(shù)發(fā)生于冬春兩季，可能有冷空氣刺激呼吸道，引起致喘物質(zhì)釋放有關(guān)，預(yù)防的關(guān)鍵是在運(yùn)動(dòng)前做些必要的準(zhǔn)備活動(dòng)，注意保暖，減少冷空氣的直接刺激，也可在運(yùn)動(dòng)前服一些預(yù)防性藥物，如硝苯吡啶等。緩解期：無(wú)明顯異常。 ? X線有相應(yīng)改變。長(zhǎng)期吸入較大劑量＞1000ug/d注意預(yù)防全身性不良反應(yīng)。一般 6~10mg/kg/日。丌會(huì)誘導(dǎo)效應(yīng)細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)。 急性發(fā)作期的治療 哮喘教育環(huán)境控制避免誘因 緩釋茶堿 低劑量 ICS 加白三烯調(diào)節(jié)劑 抗 IgE治療 白三烯調(diào)節(jié)劑 中 /高劑量 ICS 白三烯調(diào)節(jié)劑 口服糖皮質(zhì)激素 (最小劑量 ) 中 /高劑量 ICS 加長(zhǎng)效 ?2激動(dòng)劑 低劑量 ICS 加長(zhǎng)效 ?2激動(dòng)劑 低劑量 吸入性糖皮質(zhì) 激素 (ICS) 加用一種 或多種 加用一種 或多種 選擇一種 選擇一種 控制性藥物 按需使用速效 ?2激動(dòng)劑 按需使用 速效 ?2激動(dòng)劑 第一級(jí) 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí) 增加 降低 GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2022 低劑量 ICS 加緩釋茶堿 五級(jí)治療方案 非急性發(fā)作期的治療 ? 哮喘治療必須 個(gè)體化， 聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，副作用最少，達(dá)到最佳控制癥狀為原則。 ? 3其他可選擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術(shù)等。但如果初始評(píng)估為嚴(yán)重未控制，則應(yīng)從 3級(jí)方案開(kāi)始。 ? 使用方法： 1次 ih/2W，持續(xù)至少 36個(gè)月。 靜脈注射氨茶堿首次劑量 4~6mg/kg，注射速度＜，靜滴維持量 ~。 靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松。 上氣道阻塞 ? 患者常有哮喘反復(fù)發(fā)作，咳出棕褐色粘稠痰塊或樹(shù)枝狀支氣管管型。 特異性變應(yīng)原檢測(cè) ? 過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)和吸入變應(yīng)原試驗(yàn) ? 測(cè)定血清特異性 IgE:結(jié)合病史有助于病因診斷。常見(jiàn)于右心衰竭、心包積液和縮窄性心包炎，以及嚴(yán)重哮喘等。 臨床表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作的、以喘息為主的 可伴有氣急、胸悶或咳嗽等癥狀， 常在夜間和 /或清晨發(fā)作、加劇， 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 ? 對(duì) CVA患者檢查其 肺功能的變異率、氣道高反應(yīng)性和檢測(cè)痰液中的嗜酸細(xì)胞 是很必要的。 ? 舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：吸入 20分鐘后 FEV1較用藥前增加 12%或以上，且其絕對(duì)值增加≥200ml或以上。 8 鑒別診斷 differentialdiagnosis 左心衰 支氣管哮喘 病史 心臟病史 HBP冠心風(fēng)心 過(guò)敏史 癥狀 混合性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰 咳少量白色粘痰 體征 兩肺底對(duì)稱濕羅音 兩肺滿布哮鳴音 哮鳴音心界心率奔馬律 X線 心臟增大，肺淤血 肺過(guò)度充氣征 治療 可用氨茶堿、嗎啡 可用氨茶堿 、腎上腺素 禁用 腎上腺素 嗎啡 年齡 多中年以后發(fā)病 兒童、青少年為主 發(fā)病 呈漸進(jìn)性 呈發(fā)作性 病因 吸煙 有害氣體 過(guò)敏原多種 癥狀 咳痰喘無(wú)晝夜差別 晝輕夜重 慢性咳嗽， 喘息加重期 治療 對(duì)激素、舒張劑一般反應(yīng)良好 肺功能 氣流受限不完全 可逆完全可逆 COPD 支氣管哮喘 ? 呼吸困難進(jìn)行性加重，無(wú)誘因，為吸氣性呼吸困難。增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞 β2 腎上腺素受體的反應(yīng)性 主要問(wèn)題：全身用藥副作用大 自英國(guó) 70年代創(chuàng)用激素氣霧劑以來(lái)，吸入制劑(ICS)發(fā)展迅速。 ?作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞平滑肌內(nèi)的 cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌 腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。 ? 主要適用于哮喘合幵慢阻肺以及慢阻肺患者的長(zhǎng)期治療。 ? 給予氧療；如病情惡化進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。 難治性哮喘 ? 定義：指吸入 ICS/LABA，觃范治療至少 6個(gè)月，仍丌能達(dá)到良好控制的哮喘。 單獨(dú)應(yīng)用中 /高劑量 ICS，將劑量減少 50%。 .1 急性發(fā)作期的治療 輕度： ?經(jīng) MDI吸入 SABA,在第一小時(shí)內(nèi)每 20分鐘吸入 12噴 ， 隨后調(diào)整為每 34小時(shí)吸入 12噴 。 茶堿類 (theocin) 丌良反應(yīng) 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐甚至死亡。 口服：甲強(qiáng)龍片、強(qiáng)的松片 使用原則 : ? 早期用藥長(zhǎng)期用藥 ? 控制癥狀改善肺功能 ? 降低氣道反應(yīng)性 ? 聯(lián)合用藥 皮質(zhì)激素 抗炎強(qiáng)度 等效劑量 氫化考的松 1 20 強(qiáng)的松 4 5 強(qiáng)的松龍 4 5 甲強(qiáng)龍 5 4 氟羥強(qiáng)的松龍 5 4 貝他米松 25 地塞米松 25 糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較 口服和靜脈激素 ?口服激素：吸入 ICS無(wú)效或需短期加強(qiáng)患者 不主張長(zhǎng)期用， 3060mg/d→≤10mg/d 停用或改用 ICS。 ? CT：近端支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。 収作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)。 ? PEF晝夜變異率 ≥ 20%。 中國(guó)哮喘患者約為三千萬(wàn) Epidemiology流行病學(xué) 哮喘易感人群 病因（ etiology） + 遺傳因