【正文】 無 Ag Ⅱ 、 ALd逃逸 Ag Ⅱ 、 ALd逃逸 ONTARGET試驗(yàn) ? 入選 23400例高?；颊?，研究雷米普利、替米沙坦以及兩藥聯(lián)合對心腦血管事件的影響 ? 期待二者聯(lián)用為心血管治療帶來新的希望 初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用 原則上應(yīng)該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物，而不強(qiáng)調(diào)一線藥物的作用，堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則 WHOISH認(rèn)為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、 β阻滯劑、 ACEI、CCB 試驗(yàn)結(jié)果 JNCVI 病人的初始治療，如果沒有用其他藥物 指征，應(yīng)該選擇利尿劑或 β－ B，因 為大量隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明，這兩種 藥物仍然適合于無并發(fā)癥高血壓的初始 初始治療，并能顯著降低病人的發(fā)病率 和病死率。 β B ? 利尿劑和 β－ B是目前唯一明確的能夠顯著降低心血管疾?。ㄓ绕鋵夏昊颊撸┗疾÷屎椭滤缆实乃幬?。不耐受或無效時(shí)，再使用 ACEI、 CCB、 α阻滯劑 Stop CAPP UKPDS 、 ANBP2 ACEI藥物作為初始藥物治療老年期高血 壓特別是男性患者（男性的心血管危險(xiǎn)因素 高于女性）的效果優(yōu)于利尿劑 ， 雖然兩者在 降低 BP的水平方面很接近（二組病人 BP 均下降 26/12mmHg） Prevention of ESRD due to type 2 diabetes 特別要指出的是 ACEI和 ARB適合于 有糖尿病、腎病或 CHF病人的初始治療 短效的 CCB可使血壓急速下降，這種情況可加重冠狀動(dòng)脈缺血， 所以當(dāng)選用這類藥物時(shí)，首選長效 CCB。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物 ? EWPHE、 SHEP、 STOP、 MRC等試驗(yàn)通過應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn) LVH，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。 WHO推薦 1天 1次 長效制劑 患者易于接受 比短效制劑降壓 更持續(xù)、更平穩(wěn) 并有可能保護(hù)靶器官 服用長效制劑能避免服用短效 藥物的患者因漏服或在夜間可 能出現(xiàn)突發(fā)性 BP升高而導(dǎo)致 心血管性猝死的危險(xiǎn)性增高 ? 藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)，如果患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量 ? 可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小 ? 如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物 ? 要注意的是在使用較小劑量的兩種或多種具有互補(bǔ)機(jī)制藥物與使用較大劑量的單種藥物相比，前者可能使血壓降得更低，而不良反應(yīng)更少 ? 大多數(shù)聯(lián)合療法都納入了小劑量的一種利尿劑，利尿劑可增強(qiáng)其他藥物 ACEI、 ARB、 βB的療效 ? 聯(lián)合療法可能提高治療依從性和更快達(dá)到目標(biāo)血壓 以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥 ACEI or ARB βB CCB 利尿劑 利尿劑激活 RAS可增強(qiáng) 這兩類藥對 RAS的阻斷 作用； ACEI可防止由于 利尿劑或 HF所致電解質(zhì) 丟失 K+,Mg+等不良反應(yīng) 利尿劑引起的低血鉀造成 的增快心率作用可被 β－ B 抵消；而 β－ B促腎潴鈉作 用又被噻嗪類利尿劑所抵消 可抵消鈣拮抗劑引起 的水鈉潴留，加強(qiáng)降壓 效果，但不能消除 展 望 ? 中樞咪唑啉受體激動(dòng)劑 以交感神經(jīng)為目標(biāo)：中樞咪唑受體激動(dòng)劑作用于腦干咪唑啉（ I1）受體 —— 莫索尼定、利美尼定為研制副作用少的中樞神經(jīng)系統(tǒng)降壓藥開創(chuàng)了新的思路 ? 作用于 RAS新目標(biāo) 腎素抑制劑：與 ACEI相反， PRA 不引起心動(dòng)過速為其優(yōu)點(diǎn)，但生物利用率低為其不足之處。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的 二、 高血壓治療新認(rèn)識 ? 綜合評價(jià)和控制多重心血管危險(xiǎn)因素 ? 高血壓綜合征 ? 不同大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明絕對獲益率差異相當(dāng)大 ? 原因 —— 單純降壓不能完全保護(hù)靶器官，患者同時(shí)存在多重心血管危險(xiǎn)因素