【正文】 無 Ag Ⅱ 、 ALd逃逸 Ag Ⅱ 、 ALd逃逸 ONTARGET試驗 ? 入選 23400例高?；颊?，研究雷米普利、替米沙坦以及兩藥聯(lián)合對心腦血管事件的影響 ? 期待二者聯(lián)用為心血管治療帶來新的希望 初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用 原則上應(yīng)該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物，而不強調(diào)一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則 WHOISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、 β阻滯劑、 ACEI、CCB 試驗結(jié)果 JNCVI 病人的初始治療，如果沒有用其他藥物 指征，應(yīng)該選擇利尿劑或 β－ B，因 為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種 藥物仍然適合于無并發(fā)癥高血壓的初始 初始治療，并能顯著降低病人的發(fā)病率 和病死率。 β B ? 利尿劑和 β－ B是目前唯一明確的能夠顯著降低心血管疾?。ㄓ绕鋵夏昊颊撸┗疾÷屎椭滤缆实乃幬?。不耐受或無效時，再使用 ACEI、 CCB、 α阻滯劑 Stop CAPP UKPDS 、 ANBP2 ACEI藥物作為初始藥物治療老年期高血 壓特別是男性患者（男性的心血管危險因素 高于女性）的效果優(yōu)于利尿劑 ， 雖然兩者在 降低 BP的水平方面很接近（二組病人 BP 均下降 26/12mmHg） Prevention of ESRD due to type 2 diabetes 特別要指出的是 ACEI和 ARB適合于 有糖尿病、腎病或 CHF病人的初始治療 短效的 CCB可使血壓急速下降，這種情況可加重冠狀動脈缺血， 所以當(dāng)選用這類藥物時，首選長效 CCB。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物 ? EWPHE、 SHEP、 STOP、 MRC等試驗通過應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn) LVH，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。 WHO推薦 1天 1次 長效制劑 患者易于接受 比短效制劑降壓 更持續(xù)、更平穩(wěn) 并有可能保護靶器官 服用長效制劑能避免服用短效 藥物的患者因漏服或在夜間可 能出現(xiàn)突發(fā)性 BP升高而導(dǎo)致 心血管性猝死的危險性增高 ? 藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)，如果患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量 ? 可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小 ? 如果一個藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物 ? 要注意的是在使用較小劑量的兩種或多種具有互補機制藥物與使用較大劑量的單種藥物相比，前者可能使血壓降得更低，而不良反應(yīng)更少 ? 大多數(shù)聯(lián)合療法都納入了小劑量的一種利尿劑，利尿劑可增強其他藥物 ACEI、 ARB、 βB的療效 ? 聯(lián)合療法可能提高治療依從性和更快達到目標(biāo)血壓 以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥 ACEI or ARB βB CCB 利尿劑 利尿劑激活 RAS可增強 這兩類藥對 RAS的阻斷 作用； ACEI可防止由于 利尿劑或 HF所致電解質(zhì) 丟失 K+,Mg+等不良反應(yīng) 利尿劑引起的低血鉀造成 的增快心率作用可被 β－ B 抵消；而 β－ B促腎潴鈉作 用又被噻嗪類利尿劑所抵消 可抵消鈣拮抗劑引起 的水鈉潴留，加強降壓 效果，但不能消除 展 望 ? 中樞咪唑啉受體激動劑 以交感神經(jīng)為目標(biāo)：中樞咪唑受體激動劑作用于腦干咪唑啉（ I1）受體 —— 莫索尼定、利美尼定為研制副作用少的中樞神經(jīng)系統(tǒng)降壓藥開創(chuàng)了新的思路 ? 作用于 RAS新目標(biāo) 腎素抑制劑：與 ACEI相反， PRA 不引起心動過速為其優(yōu)點，但生物利用率低為其不足之處。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的 二、 高血壓治療新認識 ? 綜合評價和控制多重心血管危險因素 ? 高血壓綜合征 ? 不同大規(guī)模臨床試驗證明絕對獲益率差異相當(dāng)大 ? 原因 —— 單純降壓不能完全保護靶器官，患者同時存在多重心血管危險因素