【正文】 價(jià)生命體征，判斷意識(shí)與循環(huán)情況（觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，時(shí)間不超過(guò)10秒）↓擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，使患者頭、頸、軀干平直無(wú)彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)↓胸外按壓：雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率至少100次/分，深度最少5厘米↓開(kāi)放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者一手用小魚(yú)際至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，中指抬下頜，暢通氣道，下頜角與水平面成90176。CPR過(guò)程中不要搬動(dòng)患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時(shí)間小于5秒。心音消失。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。生物學(xué)死亡 如不進(jìn)行治療干預(yù)，持續(xù)4~6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。復(fù)蘇藥物 腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)用，如無(wú)效給予臨時(shí)起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時(shí)用。（3）硫酸鎂：當(dāng)室顫/無(wú)脈搏室速性心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)時(shí)，急救者可給予硫酸鎂1~2g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注，時(shí)間5~20min。病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。（2）有創(chuàng)通氣 現(xiàn)在ARDS的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：①不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般PaO2維持在60mmHg左右即可；②強(qiáng)調(diào)“最佳”P(pán)EEP的應(yīng)用（一般在“低拐點(diǎn)”上2~5cmH2O）“最佳”P(pán)EEP的選擇：所謂“最佳”P(pán)EEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同時(shí)又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）下降的PEEP值，臨床上較為實(shí)用的是根據(jù)病人的SpO血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（過(guò)高的PEEP會(huì)影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量）；③強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如4~8ml/kg，適當(dāng)時(shí)機(jī)的肺泡復(fù)張的“肺開(kāi)放”策略，氣道峰壓控制在30~35cmH2O以下；④允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對(duì)患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷?？刂凭w液輸入量，適當(dāng)給予膠體液并利尿劑，以消除肺泡及間隙水腫。按此順序進(jìn)行急診救治。（2）吸除口腔異物。置管后要妥善固定，確保通暢。（2）Fg4g（白血病、腫瘤，肝?。８嗡氐氖褂? 意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。（二）搶救措施：消除誘因，治療病因。嚴(yán)重程度評(píng)分◆Ranson評(píng)分（11個(gè)危險(xiǎn)因素） （1）年齡55歲；（2）WBC；（3）血糖（200mg/dl）；（4）LDH350u/L；（5）AST（谷草）250u/L。目前在歐洲更趨向于對(duì)SAP病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下20cm以上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml）。SS和生長(zhǎng)激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻止胰腺外分泌，松弛Oddi括約肌，減少炎癥介質(zhì)釋放，糾正負(fù)氮平衡。（七）關(guān)于手術(shù)治療在SAP早期，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加患者死亡率，但以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：腹腔高壓及腹腔間室綜合征減壓及引流；暴發(fā)性SAP經(jīng)內(nèi)科積極治療48h無(wú)好轉(zhuǎn)，器官功能損傷進(jìn)行性加重；ABP因膽石嵌頓，經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗；4；胰腺及胰外組織壞死后感染、膿腫形成或囊腫感染需行病灶清除引流。重度休克 除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異常、心肌缺血和心律失常。提高氧供和氧耗的方法有：擴(kuò)容、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）、多巴胺無(wú)效或高動(dòng)力型使用血管收縮劑（腎上腺素、去甲腎、苯腎）、改善通氣、維持氧分壓。 去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素及苯腎。 負(fù)荷量：5~6mg/kg，iv 20分鐘，~，血藥濃度維持在10~20ug/ml。常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油。臨床表現(xiàn)（1）毒蕈堿樣癥狀 瞳孔縮小、多汗流涎、支氣管痙攣、氣道分泌物增加并有蒜臭味，氣急、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。~，1~2h后重復(fù)一次，計(jì)2~3次，維持6h。美曲膦酯、敵敵畏、樂(lè)果、馬拉硫磷中毒時(shí)，碘解磷定、氯解磷定復(fù)活膽堿酯酶效果較差，治療中不能因膽堿酯酶活力恢復(fù)較差而過(guò)量使用。（二）診斷癥狀與體征 主要有頭皮損傷（包括頭皮裂傷、挫傷、撕脫傷及頭皮血腫）、顱骨骨折（顱蓋骨折、顱底骨折）、腦膜撕裂、腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷）、顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、后顱窩血腫、遲發(fā)性血腫）五大方面。特殊治療顱底骨折伴腦脊液漏者，須在嚴(yán)格有效抗生素治療下臥床4周。保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸盡口咽部分泌物，適當(dāng)給氧，昏迷或呼吸衰竭者給予建立人工氣道和機(jī)械通氣。鑒別診斷：應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、腦梗死鑒定，尚應(yīng)與腦卒中、腦膿腫及有關(guān)常見(jiàn)昏迷的病癥相鑒定。手術(shù)治療。傳統(tǒng)觀念主張應(yīng)用2周左右，近期有文獻(xiàn)報(bào)道該療法不能降低再出血率，反而加重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血。防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓。腦膜刺激征明顯，但肢體癱瘓等局灶性神經(jīng)體征缺如或較輕，少數(shù)可有精神癥狀或癲癇發(fā)作。一般處理 絕對(duì)臥床4~6周，保持安靜，避免病人精神緊張，避免用力排便，煩躁抽搐者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（一般不用影響呼吸的麻醉止痛劑，如嗎啡）。液體入量控制在每日1500~2000m1。臨床分型：丘腦內(nèi)囊出血、殼核外囊出血、丘腦出血、腦葉出血、腦橋出血、小腦出血、腦室出血。（二）診斷癥狀、體征、CT檢查可明確診斷（此類病人為神經(jīng)科收治的病人，轉(zhuǎn)入ICU的病人多因?yàn)椋撼霈F(xiàn)呼吸循環(huán)障礙、外科手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)治療）。其他治療目前意見(jiàn)不一。夏季必須注意與中暑、食物中毒等相鑒別。（3）輔以少量的阿托品治療。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦氯磷定用法用量為：首劑＞30mg/kg（），隨后以8mg/kg/h速度靜滴。安慰患者和家屬，給患者提供心理服務(wù)。⑤藥物治療： 使用原則：快速輸入2L以上液體血壓仍低于70mmHg。要達(dá)到相同的擴(kuò)容終點(diǎn)，晶體溶液量為膠體的2~4倍，并可引起大部分組織水腫，包括肺臟。（4）其它治療 見(jiàn)分布性休克。外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無(wú)力等）。碳青酶烯類在治療SAP方面效果優(yōu)于喹喏酮，甲硝唑是目前公認(rèn)的輔助性抗炎藥，可與前兩種藥物合用并發(fā)深部真菌感染是SAP致死致殘的主要原因，將抗生素使用限制在5~7d可避免此類并發(fā)癥。而MODS則是SAP的最常見(jiàn)死亡原因，故消除炎癥介質(zhì)成為近年來(lái)SAP研究的主攻方向之一）血液慮過(guò)：早期（72h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。（5）抗生素治療 可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。血清脂肪酶升高（特異性90~97%，高于淀粉酶）。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時(shí)可以使用。此外，可選冷沉淀（輕度出血：10~20u/kg、中度：20~30u/kg、重度：30~40u/kg，1ml為1u）、凝血酶原復(fù)合物。三、搶救流程隨時(shí)備好各種搶救物品及藥品↓多發(fā)傷患者，按輕重緩急優(yōu)先處理危重急患者↓對(duì)心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢↓密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，?？茊?wèn)題及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診↓開(kāi)放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉創(chuàng)口，對(duì)于閉合性氣胸或血胸請(qǐng)求?？菩行厍婚]式引流↓控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時(shí)收放，以免肢體壞死，凝有內(nèi)臟出血者要協(xié)助?？漆t(yī)生進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施↓對(duì)于開(kāi)放性骨折，用無(wú)菌輔料包扎，閉合性骨折用夾板固定↓按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物↓在搬運(yùn)中要保持患者呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷↓準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）一、診療規(guī)范（一）概念DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。一般保留5~7天，引流量少于50ml/d，應(yīng)及時(shí)拔管。具備下列傷情2條以上者可定為多發(fā)傷：頭顱：骨折、昏迷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、頜面骨折；頸部：外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；胸部：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂；腹部： 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷、腹膜后血腫；泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂；骨盆：骨折伴有休克；脊柱：骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；肩胛骨骨折：上肢長(zhǎng)骨干骨折；下肢長(zhǎng)骨干骨折；10四肢廣泛撕脫傷。符合以上5項(xiàng)可診斷為ARDS。（6）嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（CVVH）：通過(guò)超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過(guò)清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對(duì)肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估（例如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫。室顫、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速患者不推薦使用阿托品。人工循環(huán)（circulation） ①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊2~3次，如無(wú)復(fù)跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次／分。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個(gè)組成部分：前驅(qū)癥狀 新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。開(kāi)放氣道（airway） 使用抬下頦一仰頭法幫助無(wú)意識(shí)患者開(kāi)放氣道，在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時(shí)可用另外一只手分開(kāi)舌和下頦。靜脈或骨通道不能建立，~（2）阿托品：在無(wú)收縮和無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)可考慮使用阿托品。ARDS柏林定義（1）時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長(zhǎng)激素等。低氧血癥時(shí)氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤200mmHg?！郾场f(xié)助排痰，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。（5）術(shù)后顱內(nèi)感染 易發(fā)生于開(kāi)放性顱腦損傷、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷逆行感染、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腦室引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（大于7天）等，CSF常規(guī)及CSF培養(yǎng)可明確診斷。輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液（1）迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立2~3條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。（4）護(hù)士對(duì)患者的焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過(guò)激言行，使患者能配合各種急救措施，早日康復(fù)。原發(fā)病治療 去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。（4）使用肝素過(guò)程監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間在20~30分，APTT維持正常的1~，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過(guò)程中漸升，若凝血時(shí)間大于30分，出血增加，病情惡化，提示過(guò)量，應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和。（二）診斷臨床表現(xiàn) 全身狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。（3）止痛 度冷丁50~100mg，肌注，忌用嗎啡。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點(diǎn)。鼻腸管可長(zhǎng)期實(shí)施EN。其中膿毒性休克主要由于動(dòng)脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。：有3%、5%、%鹽水NS，% NS 4ml/kg，10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。，清除感染源（很關(guān)鍵）。現(xiàn)認(rèn)為，小劑量長(zhǎng)期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合強(qiáng)有力的抗生素和免疫增強(qiáng)劑）、血液濾過(guò)（CVVH）。②恢復(fù)有效循環(huán)容量 如病人無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重和肺水腫體征，可輸注生理鹽水100ml/min，直至恢復(fù)適當(dāng)灌注，維持PCWP在16~18mmHg，此時(shí)心肌收縮力和心排量能達(dá)到理想狀態(tài)。密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情的動(dòng)態(tài)變化。然后用硫酸鎂導(dǎo)瀉，眼部污染者可用生理鹽水沖洗。治療：（1）機(jī)械通氣 出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)立即給予建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸。1605中毒時(shí)禁用腎上腺素，以免發(fā)生心室纖顫。（7）使用抗生素預(yù)防和控制全身和腦部感染。每日測(cè)體溫4次，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：發(fā)病年齡常在40歲以上，多數(shù)有原發(fā)性高血壓病史?？捎忙潦荏w阻滯劑或加用呋噻米（速尿）等。輔助檢查 CSF：血性腦脊液為本病最可靠的診斷依據(jù)。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：多見(jiàn)于腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、高血壓性動(dòng)脈硬化及出血性疾病等患者，并有相應(yīng)的病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果?？尚×慷唐谟每估w維蛋白溶解酶劑。腰穿 如CT已明確診斷，可免做。三、搶救流程備好氧氣、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)↓患者入病房后迅速安置患者，將頭部抬高15~30176。臥床，避免活動(dòng)至少2~3周。（3）脫水降顱壓 20%甘露醇125ml靜滴（20~30分鐘滴完），q6~8h；速尿20~40mg靜推，視顱壓高低情況2~4次/日（有降顱壓和血壓的雙重作用）；甘油果糖250ml靜滴