【正文】 結(jié)果不一致，故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測是有用的，但不適宜作復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。③液體的速度 第一個(gè)半小時(shí)，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無反應(yīng)，可給全血600~800ml，其余液體在6~8h輸完。：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酐，分子量不同在血管內(nèi)停留的時(shí)間不同。（2）治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。中度休克 重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（）和代酸表現(xiàn)，神志尚無變化。腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。包括急診ERCP＋乳頭括約肌切開術(shù)（EST）或鼻膽引流（ENBD）可迅速緩解癥狀，安全有效。目前認(rèn)為，三代頭孢、哌拉西林、亞胺培南、四代喹喏酮對SAP的抗感染有較好效果。只要病情許可，EN盡早實(shí)施。丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血液流變學(xué)和增加胰組織灌注。中醫(yī)中藥（二）抑制胰酶分泌生長抑素（SS）及其類似物對SAP治療效果明確。二、急救預(yù)案（一）阻斷細(xì)胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）是SAP并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）的重要病理基礎(chǔ)。并發(fā)MODS的治療（1）主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療。內(nèi)鏡治療主要用于膽源性胰腺炎的治療。（8）營養(yǎng)支持 使用原則：腸道功能未恢復(fù)時(shí)腸外營養(yǎng)；而在腸道可用時(shí)應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營養(yǎng)。 ①禁食、胃腸減壓；②應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑6542，最大用至1000mg/d；一、二、三代H2受體阻斷劑；生長抑素如施他寧：250ug，靜注，隨后250ug/h靜滴,療程視病情而定；善寧：~，分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h，總量10~25萬u，隨后1~2萬u/h，療程1~2周；加貝脂：300mg，靜滴qd3d，隨后100mg/d7~10天；細(xì)胞毒性藥物如5Fu、6MP（上述各種特殊藥物治療對SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論）。（三）處理非手術(shù)治療（1）進(jìn)入ICU給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等?！鬉PACHEⅡ評分 大于等于8分者為重癥胰腺炎。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查是目前SAP診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。三、搶救流程消除誘因↓治療基礎(chǔ)疾病↓抗凝治療↓補(bǔ)充血小板及凝血因子↓抗纖溶藥物↓溶栓治療↓其他治療↓記錄救治經(jīng)過重癥急性胰腺炎一、診療規(guī)范（一）概念重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評分≥3，APACHEⅡ評分≥8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）?？鼓委煟?）高凝期：用肝素+潘生丁、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）；（2）低凝期：肝素+新鮮全血或血漿；（3）纖溶期用肝素+抗纖溶劑。實(shí)驗(yàn)室檢查有血小板進(jìn)行性減少及凝血酶原是時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)縮短，魚精蛋白副凝（3P實(shí)驗(yàn)）陽性或D二聚體陽性，血塊收縮不良，凝血時(shí)間延長或縮短，血涂片有大量畸形或破碎紅細(xì)胞。 抗纖溶藥物 一般禁止使用。②（70kg，每日168mg）~（70kg，70~140mg/d，《實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)》）。（2）對栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。PC5萬/dl應(yīng)補(bǔ)充。首選新鮮冰凍血漿（FFP）?？傊?，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2）DD二聚體ATⅢ（抗凝血酶Ⅲ）FPA（纖維蛋白肽A）血小板第四因子（PF4）FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）血小板計(jì)數(shù)3P試驗(yàn)TT（凝血酶時(shí)間）Fg（纖維蛋白原）PTAPTT。（5）纖溶酶原含量和活性降低。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時(shí)有以下三個(gè)異常（1）血小板100109/L或進(jìn)行下降（肝病可以50109/L）或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高：①β血小板球蛋白；②PF4；③TXA2（血栓素A2）；④GMP（顆粒膜蛋白）140。做特殊檢查的必要條件：危機(jī)生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又有可行性。樹立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。心理護(hù)理（1）在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。（2）患者合并氣胸，請普外科會(huì)診后，給予胸腔閉式引流術(shù)，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，引流出20ml左右血性液體，目的是減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。目前臨床上多采用18號(hào)靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，或者給予深靜脈置管術(shù)，迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。（5）體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。迅速止血（1）開放性出血傷口：無菌敷料覆蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放性傷口位閉合傷口。二、急救預(yù)案（一）搶救措施保持呼吸道通暢及充分給氧（1）在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證患者有充分的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。 胸部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 主要監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)和治療呼吸衰竭（1）多發(fā)肋骨骨折、單側(cè)或雙側(cè)血?dú)庑? 胸腔閉式引流至關(guān)重要。（4）應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率高達(dá)90%左右。術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查腦CT 1~2次，必要時(shí)再次手術(shù)清除血腫。VIPCOIN程序 V（Ventilation，通氣），I（Infusion，輸液），P（Pulsation，搏動(dòng)），C（Control Bleeding，控制出血），O（Opration，手術(shù)），I（ICU），N（Nurse，護(hù)理）。嚴(yán)重多發(fā)傷一、診療規(guī)范（一）定義同一致傷因素導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或臟器受到損傷，至少一個(gè)部位的損傷是嚴(yán)重傷。↓接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測。三、搶救流程評估患者臨床癥狀。在無禁忌證情況下，可早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如：氫化可的松200~400mg/d，或潑尼松（強(qiáng)的松）20~80mg/d，必要時(shí)可大劑量激素沖擊治療3~5d。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：高危因素：（1）直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；（2）間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。（4）其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）。病情加重時(shí)一般需要有創(chuàng)通氣支持。（5）血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形成。（3）營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），腸道功能較差時(shí)，可給予腸外營養(yǎng)（PN），原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負(fù)平衡。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。（二）診斷急性肺損傷（ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)病；（2）氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg；（3）胸片可有或沒有浸潤性陰影；（4）肺毛楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心衰的表現(xiàn)。在復(fù)蘇后，要準(zhǔn)備維持心肌和臟器的功能，維持血壓，調(diào)節(jié)體溫（特別預(yù)防和治療高熱）和血糖濃度，以及避免常規(guī)通氣過度。（2）利多卡因：僅可考慮作為胺碘酮的替代治療藥物。如果無收縮持續(xù)存在，可每3~5min重復(fù)一次（最大總劑量為3劑或3mg）。有上述三項(xiàng)之一維持到進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時(shí)間＞30min判定為成功。二、急救預(yù)案（一）復(fù)蘇方法：基礎(chǔ)生命支持：（CRP及除顫）（1）胸外按壓及除顫：連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓比為2∶30，監(jiān)測到心室顫動(dòng)波予以360J一次電除顫（對兒童患者，推薦初始劑量為2J/kg），一次除顫后予以5組CPR。僅進(jìn)行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)性。如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效，應(yīng)及早做氣管插管，連接人工呼吸器。瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30~60秒后出現(xiàn)。（三）診斷要點(diǎn)突然意識(shí)喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。其他少見機(jī)制包括電機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機(jī)械性阻塞（大的肺動(dòng)脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動(dòng)脈穿孔或破裂）等。時(shí)間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。心源性猝死發(fā)生的主要病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生意識(shí)喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。此外，一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括；長QT綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。終末事件的發(fā)生 急驟發(fā)生的心悸或心動(dòng)過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。其心電機(jī)制是室顫（60％~80％）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20％~30％）、持續(xù)VT（5％~10％）。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時(shí)間存活幾乎不可能。呼吸呈嘆息樣，隨即停止。人工呼吸（breath） 最初的口對口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時(shí)間應(yīng)在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。電除顫 凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率明顯提高。腎上腺素等，藥物無效可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機(jī)械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等。（2）呼吸支持：開放氣道進(jìn)行有效人工通氣，氣管插管人工機(jī)械通氣（略）；（3）有條件應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測；（4）CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：①ECG顯示心跳恢復(fù)，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；②ECG顯示心跳恢復(fù)，收縮壓≥60mmHg，或者觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)；③ECG顯示心跳恢復(fù)，自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)。心臟驟停時(shí)阿托品的推薦劑量為1mg靜推。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路。（2）普魯卡因酰胺（3）去甲腎上腺素（4）室顫或無脈搏室速時(shí)心前區(qū)捶擊（三）復(fù)蘇后處理：復(fù)蘇后的治療迄今尚無特殊治療，也無標(biāo)準(zhǔn)療法。↓簡易呼吸氣囊加壓給氧，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，醫(yī)生迅速進(jìn)行氣管插管，接呼吸機(jī)供氧↓給氧治療并使用心電監(jiān)護(hù)↓迅速建立至少兩條靜脈通道↓遵醫(yī)囑給藥并準(zhǔn)確記錄時(shí)間及藥物種類↓及時(shí)采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰冒以保護(hù)腦細(xì)胞↓觀察生命體征、神志和瞳孔的變化并做好記錄↓繼續(xù)進(jìn)行下一步治療↓做好有關(guān)搶救和觀察的記錄急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一、診療規(guī)范（一）概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡毛細(xì)血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，常并發(fā)多器官功能衰竭。（2）胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。（三）處理治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時(shí)糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時(shí)間。（1）循環(huán)支持：ARDS時(shí)肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBP）。（4）腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動(dòng)差或有腸麻痹時(shí)，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。但實(shí)施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時(shí)患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天。（3）在ARDS整個(gè)病程中使用小劑量的激素（甲強(qiáng)龍2mg/kg/d，口服1個(gè)月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。胸部X線檢查兩肺浸潤性陰影。呼氣末正壓呼吸（PEEP），壓力在+5~+10cmH2O左右，持續(xù)給予，并觀察血壓及血流動(dòng)力改變。烏司他丁60~120win、大劑量維生素C 2~6g、~，以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。↓備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)?！龂?yán)密觀察病情，做好搶救記錄。按此順序進(jìn)行傷情檢查。（2）術(shù)后血腫 最多發(fā)生于手術(shù)后6~8h內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后24~48h內(nèi)，以腦內(nèi)和硬膜外血腫多見（原因：創(chuàng)面滲血、血壓波動(dòng)、