【正文】 防止再出血。多在活動(dòng)或情緒波動(dòng)中突然發(fā)病。防止繼發(fā)腦動(dòng)脈痙攣 尼莫地平10~20mg/d，持續(xù)泵入，7~10天后改為口服。顱腦CT、腦血管造影可確定出血部位。一般大腦半球血腫量30m丘腦15m小腦10m1以上，~。降顱壓。起病初期盡可能避免搬動(dòng)，特別是避免顛簸轉(zhuǎn)運(yùn)病人和進(jìn)行非急需的檢查。突然起病、常迅速出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐和意識(shí)障礙，腦局灶性癥狀因出血部位不同而異。預(yù)防和控制感染，適當(dāng)應(yīng)用抗應(yīng)激反應(yīng)藥物及神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物。三、搶救流程快速接診，立即通知神經(jīng)外科會(huì)診↓立即清理呼吸道分泌物，吸氧↓心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化↓開放靜脈通道，遵醫(yī)囑配血、輸入平衡鹽和甘露醇↓留置尿管，記錄尿量↓手術(shù)治療者做好術(shù)前準(zhǔn)備↓備好各種搶救器械及藥品↓安慰患者家屬，做好其心理疏導(dǎo)↓準(zhǔn)確記錄救治過程腦出血一、診療規(guī)范（一）概念指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)（大腦腦葉、小腦、基底節(jié)、丘腦和腦干）的出血，可來源于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、或毛細(xì)血管，但以深部交通支小動(dòng)脈出血為多見。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)有外傷史。（8）激素的使用：目前意見不一。（三）處理現(xiàn)場(chǎng)急救與手術(shù)治療均由相關(guān)科室完成，病人轉(zhuǎn)到ICU多數(shù)為伴有呼吸衰竭、循環(huán)障礙、嚴(yán)重復(fù)合傷或手術(shù)后需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療者，病人在ICU的監(jiān)護(hù)治療如下：常規(guī)治療（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，尤其是瞳孔和呼吸節(jié)律的變化；抬高床頭15~30度，記出入量，每日化驗(yàn)電解質(zhì)；傷后和術(shù)后的第1~2天視病人情況復(fù)查1~3次顱腦CT，發(fā)現(xiàn)新的病變應(yīng)及時(shí)通知神經(jīng)外科醫(yī)師前來會(huì)診，做出及時(shí)處理；保持呼吸道通暢，持續(xù)昏迷同時(shí)伴有頜面骨折、胸部嚴(yán)重?fù)p傷者，應(yīng)做氣管切開建立人工氣道，出現(xiàn)呼吸衰竭者及時(shí)給予機(jī)械通氣。樂果、久效磷中毒后3~5d可發(fā)生猝死，故阿托品維持用藥時(shí)間不宜過短，住院觀察應(yīng)不少于7d。對(duì)癥支持治療有缺氧、發(fā)紺、呼吸困難者須加壓給氧，必要時(shí)氣管插管人工呼吸或機(jī)械通氣，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，治療心律失常等。（2）氯磷定治療 給予突擊量氯磷定肌注，用法如下：1g im/h3次；以后1g im/2h3次；以后1g im/4h，直至24h；第一日用量為10g左右。（2）抗膽堿藥 阿托品：輕度中毒1~2mg/次，中度2~4mg/次，重度3~10mg/次，15~20分鐘重復(fù)應(yīng)用一次，以后根據(jù)有無異常分泌、體溫、脈搏來調(diào)整阿托品用量，以出現(xiàn)輕度阿托品化為治療標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)為：口干、心率90~100次/分，體溫略高或有小躁動(dòng)。應(yīng)用解毒劑（1）膽堿酯酶復(fù)能劑①首選氯磷定：~（~1g）im or iv，必要時(shí)2h后重復(fù)一次；~（或1~2g）im or iv，1~2h后重復(fù)一次，~，共2~3次。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭暈頭痛、無力、共濟(jì)失調(diào)、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。注意為患者保暖，適當(dāng)增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。⑥機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）。③機(jī)械通氣 肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。 氫考 100~200mg，靜滴，q6h，維持24小時(shí)。④復(fù)蘇治療終點(diǎn)：同低容量性休克。使用方法見相關(guān)治療常規(guī)。 加強(qiáng)液體復(fù)蘇，維持MAP在60mmHg以上（很重要）。正常值：小于2 mmol/L（有人觀察76例創(chuàng)傷休克患者，復(fù)蘇24h內(nèi)血乳酸達(dá)正常值以內(nèi)全部存活，24~48h正常者78%存活，超過48h僅14%存活）。②液體的量 一般為失血量的2~4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)補(bǔ)充全血。休克指數(shù)SI（脈搏/收縮壓）：；SI=1，失血量為1000ml；SI=2，失血量為2000ml。（三）休克診斷低血壓（成人MAP小于60mmHg，原有高血壓者，MAP較前下降40mmHg、慢性低血壓者M(jìn)AP小于50mmHg）；心動(dòng)過速（無特異性，同時(shí)伴有直立性低血壓，提示休克）。（二）分類低容量性休克 特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失），心輸出量降低，血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻（由于外周血管收縮和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。（五）全身抗感染治療初選抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。（三）改善胰腺微循環(huán)胰腺微循環(huán)障礙是SAP的啟動(dòng)因素之一，例如血管通透性增加、血流減少、血管內(nèi)血栓形成等。（3）治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替代、肝素和抗感染等。④根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)7項(xiàng)，腸外營養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)5~6項(xiàng)，維持一月左右；Ranson指標(biāo)4項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。（4）特殊治療，抑制或減少胰液分泌。以上指標(biāo)3個(gè)為輕型，3~5個(gè)為重型，死亡率明顯增加，具備6個(gè)以上，死亡率60~100%。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。成分輸血、補(bǔ)充血小板及止血藥物，糾正出血傾向。（5）肝素使用禁忌癥：①有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；②近期有大量出血的活動(dòng)性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；③蛇毒所致的DIC；④DIC晚期（多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)）。診斷不明，可預(yù)防性使用，~，q12h ih（《現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)》）。替代治療 主要目的補(bǔ)充Fg。（4）PT延長或縮短3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長5秒以上）。（二）改變?cè)\療模式傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”故要集中精力搶救。（2）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治?。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度，疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液，不能再受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。（3）如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、或血?dú)庑兀瑧?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。應(yīng)及時(shí)選用有效抗生素全身使用，必要時(shí)鞘內(nèi)給藥。（2）術(shù)后血腫 最多發(fā)生于手術(shù)后6~8h內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后24~48h內(nèi)，以腦內(nèi)和硬膜外血腫多見（原因：創(chuàng)面滲血、血壓波動(dòng)、顱壓增高、硬膜與顱骨硬板分離、凝血機(jī)制障礙等）?！龂?yán)密觀察病情，做好搶救記錄。烏司他丁60~120win、大劑量維生素C 2~6g、~，以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。胸部X線檢查兩肺浸潤性陰影。但實(shí)施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時(shí)患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天。（4）腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動(dòng)差或有腸麻痹時(shí)，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。（1）循環(huán)支持：ARDS時(shí)肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對(duì)機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。（2）胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。（2）普魯卡因酰胺（3）去甲腎上腺素（4）室顫或無脈搏室速時(shí)心前區(qū)捶擊（三）復(fù)蘇后處理：復(fù)蘇后的治療迄今尚無特殊治療，也無標(biāo)準(zhǔn)療法。心臟驟停時(shí)阿托品的推薦劑量為1mg靜推。腎上腺素等，藥物無效可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機(jī)械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等。人工呼吸（breath） 最初的口對(duì)口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時(shí)間應(yīng)在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時(shí)間存活幾乎不可能。終末事件的發(fā)生 急驟發(fā)生的心悸或心動(dòng)過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生意識(shí)喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。時(shí)間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。（三）診斷要點(diǎn)突然意識(shí)喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效，應(yīng)及早做氣管插管，連接人工呼吸器。二、急救預(yù)案（一）復(fù)蘇方法：基礎(chǔ)生命支持：（CRP及除顫）（1）胸外按壓及除顫：連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓比為2∶30，監(jiān)測(cè)到心室顫動(dòng)波予以360J一次電除顫（對(duì)兒童患者，推薦初始劑量為2J/kg），一次除顫后予以5組CPR。如果無收縮持續(xù)存在，可每3~5min重復(fù)一次（最大總劑量為3劑或3mg）。在復(fù)蘇后，要準(zhǔn)備維持心肌和臟器的功能，維持血壓，調(diào)節(jié)體溫（特別預(yù)防和治療高熱）和血糖濃度，以及避免常規(guī)通氣過度。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負(fù)平衡。（5）血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測(cè)，防止DIC和各種血栓形成。（4）其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。三、搶救流程評(píng)估患者臨床癥狀。嚴(yán)重多發(fā)傷一、診療規(guī)范（一）定義同一致傷因素導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或臟器受到損傷，至少一個(gè)部位的損傷是嚴(yán)重傷。術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查腦CT 1~2次，必要時(shí)再次手術(shù)清除血腫。 胸部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 主要監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)和治療呼吸衰竭（1）多發(fā)肋骨骨折、單側(cè)或雙側(cè)血?dú)庑? 胸腔閉式引流至關(guān)重要。迅速止血（1）開放性出血傷口：無菌敷料覆蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放性傷口位閉合傷口。目前臨床上多采用18號(hào)靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，或者給予深靜脈置管術(shù)，迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。心理護(hù)理（1）在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。做特殊檢查的必要條件：危機(jī)生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又有可行性。（5）纖溶酶原含量和活性降低。首選新鮮冰凍血漿（FFP）。（2）對(duì)栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。 抗纖溶藥物 一般禁止使用。抗凝治療（1）高凝期：用肝素+潘生丁、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）；（2）低凝期：肝素+新鮮全血或血漿；（3）纖溶期用肝素+抗纖溶劑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。◆APACHEⅡ評(píng)分 大于等于8分者為重癥胰腺炎。 ①禁食、胃腸減壓；②應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑6542，最大用至1000mg/d；一、二、三代H2受體阻斷劑；生長抑素如施他寧：250ug，靜注，隨后250ug/h靜滴,療程視病情而定；善寧：~，分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h，總量10~25萬u，隨后1~2萬u/h，療程1~2周；加貝脂：300mg，靜滴qd3d，隨后100mg/d7~10天；細(xì)胞毒性藥物如5Fu、6MP（上述各種特殊藥物治療對(duì)SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論）。內(nèi)鏡治療主要用于膽源性胰腺炎的治療。二、急救預(yù)案（一）阻斷細(xì)胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）是SAP并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）的重要病理基礎(chǔ)。丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血液流變學(xué)和增加胰組織灌注。目前認(rèn)為，三代頭孢、哌拉西林、亞胺培南、四代喹喏酮對(duì)SAP的抗感染有較好效果。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。（2）治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。③液體的速度 第一個(gè)半小時(shí)，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無反應(yīng)，可給全血600~800ml，其余液體在6~8h輸完。 該指標(biāo)可較好地反映組織灌注與全身組織酸中毒的情況，與患者病情與預(yù)后也密切相關(guān)，目前認(rèn)為是一個(gè)方便、敏感的判定組織低灌注程度、時(shí)間的指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)輸入液體種類尚有爭議。 氧療、機(jī)械通氣。（2）過敏性休克①治療。 苯海拉明25~50mg，靜脈或口服；甲氰咪胍300mg，iv q6h。④糾正心律失常 藥物、臨時(shí)起搏、電復(fù)律等。⑦血管再通治療 溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）。及時(shí)留取各種標(biāo)本，并送檢。（4）內(nèi)臟功能受損 中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水腫、呼吸衰竭、腎功衰竭。~（或2~）im or iv，半小時(shí)后重復(fù)一次，（或1g），病情好轉(zhuǎn)后延長用藥間隔（酶活力恢復(fù)到50~60%以上時(shí)）至漸停用。瞳孔散大、顏面潮紅、肺部啰音消失等為參考指標(biāo)。24h后1g im，q4~6h，2~3天為一個(gè)療程，以后視病情而定。（二）注意事項(xiàng)：美典膦酯中毒時(shí)忌用碳酸氫鈉液洗胃，以防變成毒性更大的敵敵畏。二嗪農(nóng)、谷硫磷中毒禁用氯解磷定。（2）脫水降顱壓