【正文】 總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。有信息系統(tǒng)為醫(yī)院質(zhì)量控制及為醫(yī)療科研服務(wù)的能力及實效。發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的，倒扣20分。制定有明確的醫(yī)療糾紛控制目標(biāo)并實施。未制訂人才建設(shè)及培養(yǎng)規(guī)劃的不得分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。有不良執(zhí)業(yè)行為積分不得分(登記機關(guān)提供證明)。1. 發(fā)展規(guī)劃不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不得分；2. 發(fā)展規(guī)劃無論證扣10分；3. 發(fā)展規(guī)劃有缺陷扣15分。、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。對實施中的發(fā)展規(guī)劃應(yīng)有評估報告，并能根據(jù)實施情況及時調(diào)整。2． 組織架構(gòu)（10分）（1） 建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)（4分）。1． 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效。2．各職能部門職責(zé)清楚，建立有協(xié)調(diào)機制。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，一票否決。，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。抽查35名醫(yī)務(wù)人員對核心制度的知曉情況，回答不全面扣1分；無醫(yī)療核心制度落實措施不得分。3．完善績效考核，規(guī)范收入分配辦法，建立與提高運營質(zhì)效和增加服務(wù)數(shù)量相適應(yīng)的激勵機制，鼓勵多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬。13醫(yī)院信息系統(tǒng)必須建立防病毒措施，安裝防病毒和防火墻軟件，定期升級防毒軟件。（3）患者放棄治療自動出院率。⑴醫(yī)院只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，履行衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004〕410號文件規(guī)定的14項工作職能。獎金分配以工作崗位性質(zhì)、服務(wù)工作數(shù)量、工作技術(shù)難度、工作風(fēng)險程度、工作取得質(zhì)效等業(yè)績?yōu)橹饕罁?jù)，具體考核指標(biāo)包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和經(jīng)濟效率四個方面。未建立計算機系統(tǒng)防病毒措施不得分。①按規(guī)定設(shè)置財務(wù)機構(gòu)、明確、管理職責(zé)、配備財會人員，有缺陷酌情扣分；②財會人員無從業(yè)資格、財會負(fù)責(zé)人任免不符合程序扣1分；③無符合核算要求的財務(wù)管理信息系統(tǒng)扣1分；④未按月、季、。無分析報告不得分；分析報告有缺陷的酌情扣分；不能改進工作的扣1分。、介入材料的溯源性、使用記錄完整。，做好分類浸泡、清洗消毒烘干及熨燙工作，保證臨床診療、病人及醫(yī)務(wù)人員的需要。無電源電路分布圖扣1分，雙電源切換及發(fā)電機運行無記錄扣1分，相關(guān)從業(yè)人員無上崗證不熟悉操作規(guī)程扣1分。2. 醫(yī)院對實習(xí)生統(tǒng)一管理。1. 三級醫(yī)院設(shè)有科研管理職能部門、科室有專人管科研工作。無協(xié)議書的不得分；發(fā)現(xiàn)科室未經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一承擔(dān)實習(xí)任務(wù)的不得分；對實習(xí)生管理不善的不得分。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，確保醫(yī)療質(zhì)量。1. 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位無管理措施，不得分；2. 隨機抽查3—5名相關(guān)崗位工作人員，不能完全回答的，扣3—4分；組織實施有缺陷的扣13分。3. 查2個科室醫(yī)囑及護理記錄，了解醫(yī)院分級護理制度（三級護理制度）及執(zhí)行情況，科室未落實。未執(zhí)行手術(shù)安全核查不得分；缺簽名扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等根據(jù)病情程度采用不同的診治流程，體現(xiàn)急診醫(yī)療的及時、安全、便捷、有效特點。配備專用急救電話，保持與指揮中心通訊暢通。不能達到規(guī)定要求的不得分。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平（2分）。高值耗材的使用與選擇、手術(shù)與麻醉知情同意書的完整性，注意尊重患者的知情權(quán)及選擇并有書面同意書，病人的身份及手術(shù)部位的識別標(biāo)識及核對及手術(shù)審核等。，40％床位配有呼吸機，微量注射泵應(yīng)≥1臺/床，并配置必備的搶救及轉(zhuǎn)運設(shè)備。抽查或現(xiàn)場觀查醫(yī)務(wù)人員臨床操作，操作不規(guī)范1人扣1分。，會診時間超過時間扣不得分；。；其余各項酌情扣分，二級醫(yī)院不作要求。（3）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)（2分）。報告單發(fā)出及時。（2）專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工作需要，任職資格符合《四川省輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求（）。（10）醫(yī)療廢物及污水管理（）。認(rèn)真開展耐藥菌株監(jiān)測。（5）環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)（3分）。（13分）（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。抽查34名醫(yī)師，考核實際操作或提問，對各項措施的適應(yīng)癥、操作要點、并發(fā)癥及臨床意見進行考核。未進行手術(shù)核查不得分。 ,入院大于一周未確診患者，未組織全科討論,每例扣1分。制定有轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)并能有效實施。（6）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率（2分）。不能達到規(guī)定要求的酌情扣分。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物。75%人員相對固定，輪轉(zhuǎn)人員輪轉(zhuǎn)時間不短于3月/輪，每一急診工作單元至少應(yīng)有二線醫(yī)師（住院總或主治醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)。無醫(yī)院或科室病歷質(zhì)控不得分；實時監(jiān)控不落實，扣1分；書寫不及時等扣1分。無相關(guān)制度不得分，落實不夠，扣1分。無相應(yīng)的工作制度扣2分。，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制（17分）。未達到規(guī)定要求的不得分；未開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的，倒扣20分。6. 醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)院年均發(fā)表論文數(shù)。，有專職人員從事管理工作。（4分）（3）科研工作達到規(guī)定要求?；窘ㄔO(shè)項目無規(guī)化實施無批文各扣1分。急救設(shè)備完好率100%。是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線有關(guān)規(guī)定，按時報表及繳款。醫(yī)院財務(wù)部門每季度、半年度與全年度應(yīng)對患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營指標(biāo)進行統(tǒng)計。；。⑶定期對醫(yī)院經(jīng)營狀況進行分析，并提出改進意見。（6）醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（2）年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。，提供咨詢服務(wù)。 （18分）醫(yī)院要加強管理，合理利用衛(wèi)生資源，挖掘潛力，讓醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、成本達到最佳匹配，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營的效用最大化。 2233 233 2無醫(yī)師資格證及注冊管理檔案不得分，無相應(yīng)監(jiān)督管理不得分。、二、三類醫(yī)療技術(shù)項目分類管理，手術(shù)分級管理、醫(yī)師定期考核及準(zhǔn)入授權(quán)管理。未及時制訂或修訂規(guī)章制度不得分。2. 工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。結(jié)合我省當(dāng)前發(fā)展實際，三級綜合醫(yī)院編制床位數(shù)應(yīng)該大于1000張；二級甲等綜合醫(yī)院編制床位數(shù)應(yīng)該大于500張。評審指標(biāo)評審要點分值判定方法得分備注一、醫(yī)院管理（300分）（一）規(guī)劃發(fā)展（85分）（二）組織管理（47分）（13分）（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章（7分）。5. 按《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求配備醫(yī)院資源：三級醫(yī)院病房每床凈使用面積不少于6平方米或每床建筑面積不少于60平方米。1．科室設(shè)置符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。不符合要求不得分。1. 隨機抽問3名工作人員，有2名以上不能基本準(zhǔn)確（準(zhǔn)確率60%）回答其工作職責(zé)的，不得分；2. 隨機抽查制度執(zhí)行情況。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》開展臨床工作。無與上級、同級及下級醫(yī)院的業(yè)務(wù)聯(lián)系合同及工作記錄各扣1分。（五）財務(wù)管理（25分）“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。、為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。（3）年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。 （評審前五年）：（1）國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)。指標(biāo)主要包括：①藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。，無雙機熱備份扣2分、無災(zāi)難備份不得分。其中，每門診人次費用及其門診藥費、每住院人次費用及其住院藥費等每季度、半年度與年度做一次統(tǒng)計分析，缺1次扣1分。此項內(nèi)容2分,制度不完善或執(zhí)行有缺陷按項酌情扣分。、一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療檢驗檢查耗材及試劑的采購、入庫驗收、發(fā)放、維修保養(yǎng)、定期巡檢、使用登記及績效分析、更新報廢等制度并有效實施，各項制度執(zhí)行有記錄。相關(guān)人員應(yīng)定期培訓(xùn)并取得上崗證。無改建及維修計劃扣1分，土木工無巡檢記錄扣1分，維修無記錄扣1分。（14分）1. 醫(yī)院有教學(xué)管理組織機構(gòu)。，送培率達到100%。111111111124234222222224未達到規(guī)定要求的不得分。未達到規(guī)定要求的不得分。未有效行使相應(yīng)職能缺一項扣2分。2. 查2個科室新入院或新轉(zhuǎn)入病歷，了解三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。12. 查科室交接班本，重點檢查危重病人白班和夜班的交接情況。值班醫(yī)師、護士具有合格執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)齡3年、護齡2年以上。救護車專用車載急救設(shè)備齊全完好，包括急診出診救護箱、血壓計、氧氣瓶、球囊面罩、氣管插管、創(chuàng)傷固定夾板、頸托、擔(dān)架、輸液物品等。無相關(guān)搶救規(guī)范和搶救流程圖者不得分。（7）采取有效措施縮短患者平均住院日（3分）。、重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄。，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄，存在缺陷扣1分。每項扣1分。（6分）（3）開展全員培訓(xùn)，舉行應(yīng)急演練，配合開展流行病學(xué)調(diào)查和檢測樣本采集，實施相關(guān)癥狀監(jiān)測。（11分）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（9分） （7）加強對高危藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學(xué)藥品的管理。（11）醫(yī)院感染管理指標(biāo)（5分）。（15分)（1）執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定（7分）。（）（3）病理診斷報告單規(guī)范、準(zhǔn)確，有審核制度。（）（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量（2分）。抽查34位醫(yī)師或34份病歷，了解對應(yīng)激性潰瘍及消化道出血的診治要點及措施，；考查腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、實施要點、并發(fā)癥及處理。術(shù)后無病情觀察、特殊治療項目未處置與交代不得分；，輸血記錄不完整。未建立不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。重點核查：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄，嚴(yán)格按規(guī)范要求書寫搶救記錄；履行告知義務(wù)并簽署知情同意書。手術(shù)室設(shè)置與管理符合《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》圍手術(shù)期管理包括：1. 術(shù)前及時做好醫(yī)患溝通、及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備，病歷書寫、必需的檢驗檢查，主刀醫(yī)師親自檢查病人并參加術(shù)前討論，完成必需的會診等。（ICU）（25分）（1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。急危重癥患者搶救成功率﹤80%的酌情扣分