【正文】 （6）醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、輸血科、麻醉科、血液、腫瘤科、病理科等臨床基礎(chǔ)科室。嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求制定相關(guān)管理制度，并有效執(zhí)行。組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（2分）（45分）（1）貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，健全藥事管理組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)落實(shí)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)職責(zé)（3分）。（3）定期開展臨床隨訪；醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求（3分）。（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。（2分）（6）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注5．麻醉與鎮(zhèn)痛管理（20分）執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行）》，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。未達(dá)到規(guī)定要求的。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日大于3天扣1分；。、化驗(yàn)未做、。，了解他們對本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度和準(zhǔn)入的知曉度。,每個(gè)科室抽查在架病歷3份，病人入院1小時(shí)內(nèi)未下達(dá)醫(yī)囑，扣1分。院感監(jiān)控管理對重點(diǎn)項(xiàng)目（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管/切開置管操作后肺炎、血液灌流/透析相關(guān)感染）有預(yù)防和監(jiān)控方案、有質(zhì)控指標(biāo)并能得到切實(shí)執(zhí)行。ICU的人力資源實(shí)行醫(yī)師護(hù)士資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理；制定有各級(jí)人員崗位職責(zé)，并能有效執(zhí)行，ICU專職醫(yī)、護(hù)及技術(shù)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測與治療基本技能（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀使用等），能滿足臨床工作需要。3. 術(shù)后做好病情觀察、術(shù)后特殊治療項(xiàng)目的處置與交代、在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成手術(shù)記錄與病程記錄。3. 根據(jù)入院診斷來確立檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃，診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計(jì)劃在住院病歷中有具體記載。（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出重癥加強(qiáng)治療病房質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（1分）。（4）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理（6分）。查閱急診記錄，包括呼救記錄、院前現(xiàn)場急救、急診掛號(hào)分診、急診觀察記錄、院內(nèi)急救、急診病人離科等，未達(dá)要求不得分。任意一項(xiàng)不能達(dá)到規(guī)定要求的不得分。制定有突發(fā)公共事件應(yīng)急救治預(yù)案，有針對性培訓(xùn)和演練。各種救治和搶救記錄符合要求并可以朔源。急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲）血庫、藥房提供全天24小時(shí)服務(wù)；急診檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目從檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間不能超過30分鐘。（1分）急診機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置為一級(jí)臨床科室，有預(yù)檢分診。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。；；討論記錄不規(guī)范、記錄不完整。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術(shù)安全核查制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高診斷、治療質(zhì)量。管理組織缺一個(gè)不得分；制度、職責(zé)缺一個(gè)不得分；活動(dòng)未按制度執(zhí)行扣2分；工作計(jì)劃與工作總結(jié)缺一個(gè)扣1分；工作記錄缺一次扣1分。55843543 8規(guī)章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及時(shí)更新的扣1分。2．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案（包括：制度、質(zhì)量指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、持續(xù)改進(jìn)措施）。通過CNKI數(shù)據(jù)庫檢索2個(gè)年度（不包括評(píng)審當(dāng)年）的中文論文數(shù)，三級(jí)醫(yī)院每2個(gè)年度衛(wèi)技人員（指有專業(yè)技術(shù)職稱者），達(dá)不到要求的扣2分。，未通過倫理委員會(huì)審批開展的，不得分。其中有一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求的扣2分。抽查實(shí)習(xí)生脫崗或缺勤率超過本人應(yīng)出勤天數(shù)5%的不得分。5. 三級(jí)甲等醫(yī)院近5年內(nèi)應(yīng)獲得四川省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)或四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。2. 有倫理委員會(huì)保護(hù)受試者（患者）權(quán)益。 ；4. 三級(jí)醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達(dá)到100％，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到90％以上；醫(yī)院每年應(yīng)有省級(jí)以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。3. 醫(yī)院制訂有實(shí)習(xí)生成績評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，并很好實(shí)施。 （9分）（20分）（1）醫(yī)院制定有科研工作的目標(biāo)、方向、思路和計(jì)劃或規(guī)劃。無取得營養(yǎng)師培訓(xùn)合格證的專業(yè)人員扣1分，無特殊疾病及需要營養(yǎng)支持病人的營養(yǎng)治療飲食配方扣1分。無出、入庫及使用記錄各扣1分。，論證不規(guī)范（無科室申請報(bào)告、設(shè)備論證報(bào)告、財(cái)務(wù)成本效益分析扣1分。相關(guān)從業(yè)人員有上崗證并熟悉操作規(guī)程。，木工及泥土工要定時(shí)巡檢及時(shí)修理受損的辦公桌椅、病人診療相關(guān)用品及病區(qū)門窗及墻地面等。、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備按照規(guī)定申請配置許可。此項(xiàng)內(nèi)容5分。①無規(guī)范決策機(jī)制和程序或未遵照執(zhí)行的不得分，；②未經(jīng)過集體討論和決策的不得分，；③未建立或?qū)嵭兄卮蠼?jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的不得分。①醫(yī)院提供銀行開戶許可證正本、開設(shè)銀行賬戶登記備案一覽表、支票領(lǐng)用登記簿、銀行存款對賬記錄等（1分）；②未開展賬外賬和“小金庫”自查的不得分；發(fā)現(xiàn)有賬外賬、“小金庫”的倒扣5分。查年度醫(yī)療工作報(bào)表。未建立扣1分；，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)申請單的功能扣1分；、變異及其原因記錄的功能扣1分；、修訂的功能扣1分。未發(fā)布單病種平均住院日扣1分；單病種費(fèi)用扣1分。⑶嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查實(shí)行“開單提成”。①是否建立以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組；②財(cái)務(wù)部門是否設(shè)置成本會(huì)計(jì)（專職崗位）。2 按財(cái)政規(guī)定開設(shè)和使用銀行帳戶。（4）資產(chǎn)負(fù)債率。（5）住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（3）醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。，有值班表、值班記錄、系統(tǒng)運(yùn)行情況記錄、故障記錄、故障排除記錄以及數(shù)據(jù)備份記錄。、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（4分）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部與外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對院長負(fù)責(zé)（2分）。 未參與該項(xiàng)工作扣2分。查看醫(yī)院會(huì)診制度，抽查3個(gè)科室了解醫(yī)師外出會(huì)診制度執(zhí)行情況。建立健全醫(yī)療糾紛（事故）檔案管理制度。、危重病人的搶救工作。評(píng)審指標(biāo)評(píng)審要點(diǎn)分值判定方法得分備注（三）醫(yī)療管理（20分），執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及注冊管理，母嬰保健技術(shù)及人員考試準(zhǔn)入管理，進(jìn)修生管理等，保證醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的合法性。，2人以上不能正確回答其職能的，不得分；未實(shí)行院長負(fù)責(zé)制不得分；院長及副院長分工及職責(zé)不明確不得分；抽查院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，1人以上不能正確回答職責(zé)的，不得分。醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，扣1分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，一票否決。無年度工作計(jì)劃和總結(jié)，扣2分；銜接不緊密，針對性不強(qiáng)的不得分。2．院、科兩級(jí)分工清楚，管理職責(zé)明確，有完善的管理制度和程序，科室管理小組每月有活動(dòng)記錄。嚴(yán)格執(zhí)行《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。3． 所有在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。3. 年度工作計(jì)劃及總結(jié)能反映與發(fā)展規(guī)劃的銜接，針對性強(qiáng)。（3）實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制（3分）。（3）醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為積分符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定（2分）。1. 醫(yī)院制定有中長期發(fā)展規(guī)劃。6. 三級(jí)綜合醫(yī)院建筑面積大于20萬平方米，占地面積大于400畝；二級(jí)甲等綜合醫(yī)院建筑面積大于8萬平方米，占地面積大于160畝。1. 醫(yī)院按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定的執(zhí)業(yè)性質(zhì)、地點(diǎn)、類別、編制床位、科目設(shè)置及專項(xiàng)技術(shù)許可等的內(nèi)容執(zhí)業(yè)。三級(jí)甲等醫(yī)院科室設(shè)置不得少于《基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的90%。醫(yī)院制訂有人才建設(shè)及培養(yǎng)規(guī)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)中青年骨干培養(yǎng)，并有效實(shí)施?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》無效的，一票否決。查看3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師1名，護(hù)士2名），發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中有缺陷的，酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。1. 申報(bào)三級(jí)甲等醫(yī)院未達(dá)到規(guī)定要求的，不得分；申報(bào)三級(jí)乙等醫(yī)院的。醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的準(zhǔn)入及監(jiān)督管理。、事故及侵權(quán)責(zé)任的防范，組織全院的培訓(xùn)，對投訴案件的受理、調(diào)查、討論、處理、責(zé)任認(rèn)定、原因分析、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)，做好醫(yī)療事故鑒定和法律訴訟工作，法醫(yī)解剖工作。未開展全員質(zhì)量教育扣1分；無業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核記錄各扣1分。無檔案管理及統(tǒng)計(jì)報(bào)告扣1分。 2． 實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗（7分）?！峨娮硬v基本規(guī)范》，《電子病歷功能規(guī)范》。 。提供臨床路徑定義、修訂的功能。（2）惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。：（1）流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。（3）獲得國家、省級(jí)科研基金額度。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。⑴建立不同專業(yè)不同崗位的質(zhì)量控制目標(biāo)和考核評(píng)估體系，鼓勵(lì)在保證醫(yī)療安全的前提下完成質(zhì)量目標(biāo)，有鼓勵(lì)多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬的措施。1. 未達(dá)到衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》；2. 未達(dá)到衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范》。信息系統(tǒng)不能提供有痕跡的更正功能扣1分。扣完不倒扣分。⑴衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕410號(hào)文件規(guī)定的14項(xiàng)工作職能是否落實(shí)。⑤抽查相關(guān)查庫（現(xiàn)金）、對賬、盤點(diǎn)、票據(jù)使用、資產(chǎn)清查、分析報(bào)告等記錄(1分)。⑶此項(xiàng)內(nèi)容2分，未定期進(jìn)行經(jīng)營狀況分析的或未提出改進(jìn)意見的不得分，未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。⑴無內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ殞徲?jì)崗位扣1分；⑵基建工程項(xiàng)目未經(jīng)過外部審計(jì)扣1分；⑶內(nèi)部審計(jì)未開展內(nèi)部專項(xiàng)審計(jì)或稽核并提出整改和管理意見扣1分。污水處理符合國家要求，相關(guān)從業(yè)人員應(yīng)有職業(yè)防護(hù)記錄。，有安全提示，定時(shí)檢修合格，從業(yè)人員培訓(xùn)有上崗證。無計(jì)量及壓力容器有定時(shí)巡檢及安全運(yùn)行記錄扣2分。無相關(guān)制度扣1分，不能滿足需要扣1分。（2）有教學(xué)質(zhì)量保證體系和管理制度，具備相應(yīng)的教學(xué)條件（6分）。1. 醫(yī)院對承擔(dān)的教學(xué)工作種類和質(zhì)量有明確要求。重點(diǎn)檢查是否設(shè)實(shí)習(xí)生辦公室或辦公桌，專門的值班室或床；課堂教學(xué)任務(wù)與教室、教學(xué)基本設(shè)施等是否相符合。重點(diǎn)考核醫(yī)院科研工作的計(jì)劃或規(guī)劃及落實(shí)情況。3. 三級(jí)甲等醫(yī)院5年內(nèi)應(yīng)獲得省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，三級(jí)乙等醫(yī)院5年內(nèi)應(yīng)獲得市州級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。達(dá)不到規(guī)定要求不得分。二級(jí)醫(yī)院不扣分。4．醫(yī)院有專業(yè)技術(shù)人員的三基三嚴(yán)和?？圃\療技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃并定期考核評(píng)價(jià)（11分）。、藥事、院感、輸血、病案、倫理、護(hù)理等管理組織機(jī)構(gòu)完善、制度健全、職責(zé)清楚、定期開展活動(dòng)，工作有記錄。，不得分；；；；。一人不合格扣1分。達(dá)不到要求扣12分。值班人員未在崗倒扣10分。（2分）（5）急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。五年內(nèi)全體急診醫(yī)師接受過繼續(xù)教育培訓(xùn)并考試合格。急危重癥患者搶救成功達(dá)到較高水平。接受市（州）緊急救援中心“120”統(tǒng)一調(diào)度指揮?，F(xiàn)場考核2名急診醫(yī)護(hù)人員急救基本操作技能及急救設(shè)備的使用，抽查1名值班醫(yī)師對危急重癥（休克、昏迷、呼吸衰竭）搶救專業(yè)知識(shí)了解程度，不合格不得分。急危重癥患者搶救成功率﹤80%的酌情扣分。（2）手術(shù)管理實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、重大手術(shù)審批、患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度制度。（ICU）（25分）（1）設(shè)置