【正文】 性，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用。將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，有具體的目標(biāo)、措施并實施。ICU有無完整的管理制度和診療規(guī)范；按照衛(wèi)生部[2009]23號文《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》通知檢查, 重癥醫(yī)療科設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院功能與規(guī)模相適應(yīng)，三級醫(yī)院ICU床位28%；原則上不少于68張床位設(shè)備、設(shè)施配備及符合規(guī)定。重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄。2. 醫(yī)技科室服務(wù)（床旁血氣分析、B超、X拍片、腎替代治療等）能滿足ICU臨床工作的需要。對嚴重感染及可能的發(fā)展趨勢有正確的預(yù)見，能正確處理感染灶并恰當(dāng)使用抗生素，能系統(tǒng)地處理膿毒血癥；能正確理解及診斷多系統(tǒng)、器官功能不全并制定相應(yīng)支持策略。12211 2232222222322211211433221核查病房診療小組組成情況，不符合要求及無管理辦法或未有效管理各扣 。，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄，存在缺陷扣1分。未建立管理程序和機制不得分；無管理實證不得分；管理有缺陷扣1分?！安〈椤比朐捍笥?0天未確診者，未組織相關(guān)科室會診，每例扣1分。抽查4名醫(yī)護人員，；。未達到規(guī)定要求的。每項扣1分。；二級醫(yī)院不作要求。（）（2）嚴格執(zhí)行《食品安全法》、衛(wèi)生部《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)。為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（6分）（3）開展全員培訓(xùn)，舉行應(yīng)急演練，配合開展流行病學(xué)調(diào)查和檢測樣本采集，實施相關(guān)癥狀監(jiān)測。（4）分析前質(zhì)量保證措施（2分）。（7）遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)，并及時淘汰經(jīng)驗定不合格的設(shè)備與試劑（）。（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)（8分）。（11分）（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2分）（4）病理檔案資料的管理。建立藥品遴選制度，有效控制藥品質(zhì)量，滿足臨床藥品供應(yīng)需要，為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)（）。開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（9分） （7）加強對高危藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒化學(xué)藥品的管理。（3）輸血科管理（）。（50分）（1）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立感染管理組織，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（3分）。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范（）。（11）醫(yī)院感染管理指標(biāo)（5分）。（）（7）檢驗科嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》（2分）（8） 消毒供應(yīng)中心的管理，執(zhí)行衛(wèi)生部“兩規(guī)一標(biāo)”的要求（5分）(9)一次性無菌醫(yī)療用品、消毒藥械管理符合要求(2分)。（3）落實醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（9分）。（4）生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)要求（2分）。（15分)（1）執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定（7分）。（3分）（6）遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》和加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)規(guī)定，合理使用抗菌藥物，選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人，并有可行的監(jiān)督、改進機制。醫(yī)院對臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥全過程實施監(jiān)督管理，遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則。（2）藥學(xué)部門設(shè)置、人員配備和管理（）。（）（3）病理診斷報告單規(guī)范、準(zhǔn)確，有審核制度。（4）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度（3分）。（9）臨床檢驗技術(shù)水平（10分）。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告（7分）。（）（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量（2分）。（）（25分）（1）嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。（2分）（4）按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。（10分）（1）臨床營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。抽查34位醫(yī)師或34份病歷，了解對應(yīng)激性潰瘍及消化道出血的診治要點及措施，；考查腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、實施要點、并發(fā)癥及處理。未制定標(biāo)準(zhǔn)的不得分，不熟悉或記錄不及時、。檢查出院病人的病情證明書或出院記錄中“出院醫(yī)囑”書寫內(nèi)容，內(nèi)容不完善，缺1項扣1分。術(shù)后無病情觀察、特殊治療項目未處置與交代不得分；，輸血記錄不完整。，手術(shù)醫(yī)師未按分級手術(shù)執(zhí)行。未建立不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。 急診危重入院病人，24小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上人員或科主任診視病人；一般病人入院，48小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上人員診視病人,每例扣1分。是否常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測，能及時診斷及處置DIC；能持續(xù)進行血糖監(jiān)測并進行胰島素治療，控制血糖在811mmol/L；能進行免疫功能監(jiān)測并對相應(yīng)患者進行免疫調(diào)理治療。能否獨立完成：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣基本技術(shù)；（4）深靜脈及動脈置管技術(shù)；（5）血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)（中心靜脈壓、動脈壓監(jiān)測，漂浮導(dǎo)管或持續(xù)心輸出量監(jiān)測技術(shù)）。重點核查：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄，嚴格按規(guī)范要求書寫搶救記錄；履行告知義務(wù)并簽署知情同意書。ICU患者入住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量；各項質(zhì)量管理與改進制度措施落實情況以及對緊急事件處理的反應(yīng)性。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。醫(yī)院建有輸血審批制度與合理用血管理制度，輸血記錄完整。手術(shù)室設(shè)置與管理符合《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》圍手術(shù)期管理包括：1. 術(shù)前及時做好醫(yī)患溝通、及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備，病歷書寫、必需的檢驗檢查，主刀醫(yī)師親自檢查病人并參加術(shù)前討論，完成必需的會診等。4．建立不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯或事故等）報告體系、制度與報告程序。①復(fù)蘇、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全（含嚴重心律失常）（4分）②水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；急性腎功能不全；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（3分）③嚴重感染；多器官功能障礙綜合癥（3分）④應(yīng)激性消化道潰瘍出血、胃腸功能障礙與嚴重肝功能障礙、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持(2分)⑤急性凝血功能障礙、嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂、免疫功能紊亂。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容（1分）。（ICU）（25分）（1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。（5）嚴格執(zhí)行用血審批制度與合理用血管理制度（2分）。（2）手術(shù)管理實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理、重大手術(shù)審批、患者病情評估與術(shù)前討論制度制度。急診科及救護車必備的急救儀器設(shè)備不能正常使用或急救藥品數(shù)量品種效期不合格的，倒扣20分；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量）不能達到規(guī)定要求的不得分；必備設(shè)備缺一項即不得分；醫(yī)護人員不能熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物的不得分。急危重癥患者搶救成功率﹤80%的酌情扣分。有一項不能達到規(guī)定要求的不得分。現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)護人員急救基本操作技能及急救設(shè)備的使用，抽查1名值班醫(yī)師對危急重癥（休克、昏迷、呼吸衰竭）搶救專業(yè)知識了解程度，不合格不得分。11111111111211未達到規(guī)定要求的不得分。接受市（州）緊急救援中心“120”統(tǒng)一調(diào)度指揮。急救設(shè)備器材齊全完好，包括球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機和緊急手術(shù)設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。急危重癥患者搶救成功達到較高水平。急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘。五年內(nèi)全體急診醫(yī)師接受過繼續(xù)教育培訓(xùn)并考試合格。合理的工作科室結(jié)構(gòu)設(shè)置，設(shè)立搶救室。（2分）（5）急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。（5分）(2)建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。11．查醫(yī)院對運行病歷質(zhì)量有無實時監(jiān)控措施。值班人員未在崗倒扣10分?！端劳霾±懻撚涗洝繁?。達不到要求扣12分。 2 2222 222222 22 ，了解首診負責(zé)制和轉(zhuǎn)診病人去向和登記情況。一人不合格扣1分。科主任職責(zé)不明確扣1分。，不得分；；；；。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門不明確或無及專職人員，扣2分。、藥事、院感、輸血、病案、倫理、護理等管理組織機構(gòu)完善、制度健全、職責(zé)清楚、定期開展活動，工作有記錄。具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進措施。4．醫(yī)院有專業(yè)技術(shù)人員的三基三嚴和?？圃\療技術(shù)培訓(xùn)計劃并定期考核評價（11分）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理（550分）（一） 基礎(chǔ)質(zhì)量管理（45分）1．醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程健全，能及時更新和調(diào)整，并具有可操作性（5分）。二級醫(yī)院不扣分。達不到要求不得分。達不到規(guī)定要求不得分。未達到規(guī)定要求的不得分。未達到規(guī)定要求