【正文】 目集體討論后按規(guī)定程序報批。①是否建立以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組；②財務(wù)部門是否設(shè)置成本會計（專職崗位）。三級醫(yī)院藥品收入占總收入比例≤45％；二級醫(yī)院≤50％；②單價在２０００元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比；③醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較；④百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例；⑤資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率；⑥流動比率和速動比率；⑦定期分析大中型醫(yī)療設(shè)備合理使用情況和成本效益，并改進工作。⑶嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查實行“開單提成”。不能滿足醫(yī)院管理的需求，缺1項不得分。未發(fā)布單病種平均住院日扣1分；單病種費用扣1分。“7天24小時”正常安全運行不得分。未建立扣1分；，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗申請單的功能扣1分；、變異及其原因記錄的功能扣1分；、修訂的功能扣1分。查年度醫(yī)療工作報表。查年度醫(yī)療工作報表。醫(yī)院科研管理部門每年度應(yīng)對科研成果指標進行統(tǒng)計，無不得分。①醫(yī)院提供銀行開戶許可證正本、開設(shè)銀行賬戶登記備案一覽表、支票領(lǐng)用登記簿、銀行存款對賬記錄等（1分）；②未開展賬外賬和“小金庫”自查的不得分；發(fā)現(xiàn)有賬外賬、“小金庫”的倒扣5分。④根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2006〕227號）抽查收入、支出、現(xiàn)金、存款、票據(jù)、印鑒、退費、往來、審核、稽查、對賬、盤庫等日常財會業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程及相關(guān)內(nèi)控制度具體執(zhí)行情況(1分)。①無規(guī)范決策機制和程序或未遵照執(zhí)行的不得分，；②未經(jīng)過集體討論和決策的不得分，；③未建立或?qū)嵭兄卮蠼?jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制的不得分。⑵此項內(nèi)容共3分,未開展醫(yī)院內(nèi)部成本核算的不得分（）：①醫(yī)院全成本核算管理實施細則；②醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單；③成本會計崗位責任制 ；④院科成本核算流程；⑤成本核算效益分析報告；⑥成本核算常規(guī)報表；⑦成本核算相關(guān)文檔資料。此項內(nèi)容5分。實行開單提成的不得分并倒扣5分。、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備按照規(guī)定申請配置許可。，特別是計量及壓力容器有定時巡檢及安全運行記錄。，木工及泥土工要定時巡檢及時修理受損的辦公桌椅、病人診療相關(guān)用品及病區(qū)門窗及墻地面等。，確保二次供水安全。相關(guān)從業(yè)人員有上崗證并熟悉操作規(guī)程。、醫(yī)療廢物的分類收集、暫時儲存及轉(zhuǎn)運要符合醫(yī)院感染管理的要求。，論證不規(guī)范（無科室申請報告、設(shè)備論證報告、財務(wù)成本效益分析扣1分。無醫(yī)療設(shè)備、一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療檢驗檢查耗材及試劑的相關(guān)制度扣1分，執(zhí)行無記錄扣1分。無出、入庫及使用記錄各扣1分。無后勤相關(guān)應(yīng)急預(yù)案不得分。無取得營養(yǎng)師培訓(xùn)合格證的專業(yè)人員扣1分，無特殊疾病及需要營養(yǎng)支持病人的營養(yǎng)治療飲食配方扣1分。評審指標評審要點分值判定方法得分備注（七）科教管理（45分）1．醫(yī)學(xué)教育（25分）（1）醫(yī)院有教學(xué)組織管理機構(gòu)和專兼職人員從事教學(xué)管理工作（2分）。 （9分）（20分）（1）醫(yī)院制定有科研工作的目標、方向、思路和計劃或規(guī)劃。2. 三級醫(yī)院有專職人員從事教學(xué)管理工作；二級醫(yī)院有專職或兼職人員從事教學(xué)管理工作。3. 醫(yī)院制訂有實習(xí)生成績評定標準和管理制度，并很好實施。6. 教學(xué)條件基本能滿足教學(xué)工作需要。 ；4. 三級醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達到100％，學(xué)分達標率達到90％以上；醫(yī)院每年應(yīng)有省級以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。3．新進臨床人員全部取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。2. 有倫理委員會保護受試者（患者）權(quán)益。二級醫(yī)院在評審周期內(nèi)應(yīng)有新技術(shù)的引進、應(yīng)用和推廣項目。5. 三級甲等醫(yī)院近5年內(nèi)應(yīng)獲得四川省醫(yī)學(xué)科技獎或四川省科技進步獎。未達到規(guī)定要求的不得分。抽查實習(xí)生脫崗或缺勤率超過本人應(yīng)出勤天數(shù)5%的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。其中有一項未達到規(guī)定要求的扣2分。無計劃或規(guī)劃不得分；雖有計劃或規(guī)劃但目標和措施太空洞或不切合實際酌情扣分；落實程度達不到計劃或規(guī)劃50%的，不得分。，未通過倫理委員會審批開展的，不得分。達不到要求不得分。通過CNKI數(shù)據(jù)庫檢索2個年度（不包括評審當年）的中文論文數(shù)，三級醫(yī)院每2個年度衛(wèi)技人員（指有專業(yè)技術(shù)職稱者），達不到要求的扣2分。醫(yī)院建立院、科二級質(zhì)量管理組織體系，組建醫(yī)療質(zhì)量、藥事、醫(yī)院感染、輸血、病案、倫理、護理和放射診療質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量管理組織，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作（12分）。2．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作方案（包括：制度、質(zhì)量指標、考核標準、考核辦法、持續(xù)改進措施）。 ；院長辦公會議至少每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施。55843543 8規(guī)章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及時更新的扣1分。抽查醫(yī)療質(zhì)量管理部門工作人員2—3人，對職能職責不熟悉的，不得分。管理組織缺一個不得分；制度、職責缺一個不得分；活動未按制度執(zhí)行扣2分；工作計劃與工作總結(jié)缺一個扣1分；工作記錄缺一次扣1分。抽查臨床科室與醫(yī)技科室的中初級人員各3人的三基三嚴和?？圃\療技術(shù)。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術(shù)安全核查制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，提高診斷、治療質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄。；；討論記錄不規(guī)范、記錄不完整。7. 夜查2個科室會診情況，值班人員未按規(guī)定時間到達（院內(nèi)急會診到位時間≦10分鐘）不得分；未留去向或通訊不暢扣1分。無交接班本不得分；危重病人未交班扣1分；。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2分）（4）加強急診及觀察病歷的監(jiān)控與管理。（1分）急診機構(gòu)獨立設(shè)置為一級臨床科室，有預(yù)檢分診。急診工作人員（醫(yī)師、護士）對所承擔的工作擁有足夠的專業(yè)知識和技能，并有經(jīng)常性培訓(xùn)、考核和繼續(xù)教育。急診檢驗、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲）血庫、藥房提供全天24小時服務(wù)；急診檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目從檢查開始到出具報告時間不能超過30分鐘。危急患者到達急診后按照搶救流程圖或醫(yī)療指南立即救治。各種救治和搶救記錄符合要求并可以朔源。三級醫(yī)院應(yīng)具有通訊設(shè)備、除顫器、便攜呼吸機、心電監(jiān)護儀、脊柱固定板和鏟式擔架。制定有突發(fā)公共事件應(yīng)急救治預(yù)案，有針對性培訓(xùn)和演練。未達到要求不得分。任意一項不能達到規(guī)定要求的不得分。不能達到規(guī)定要求的不得分。查閱急診記錄，包括呼救記錄、院前現(xiàn)場急救、急診掛號分診、急診觀察記錄、院內(nèi)急救、急診病人離科等，未達要求不得分。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟（11分）。（4）加強圍手術(shù)期管理（6分）。（8）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)（2分）。（3）嚴格執(zhí)行患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出重癥加強治療病房質(zhì)量控制標準（1分）。（7） 重癥監(jiān)護技術(shù)水平（15分）ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，能全面開展下述器官、系統(tǒng)功能紊亂的診斷、監(jiān)測及治療工作。3. 根據(jù)入院診斷來確立檢查計劃與治療計劃，診療計劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計劃在住院病歷中有具體記載。 、手術(shù)分級管理的授權(quán)管理程序和機制，職能部門有管理與執(zhí)行記錄，并管理到位。3. 術(shù)后做好病情觀察、術(shù)后特殊治療項目的處置與交代、在規(guī)定時限內(nèi)完成手術(shù)記錄與病程記錄。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日不超過3天。ICU的人力資源實行醫(yī)師護士資格、技術(shù)能力準入管理；制定有各級人員崗位職責，并能有效執(zhí)行，ICU專職醫(yī)、護及技術(shù)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測與治療基本技能（如呼吸機、監(jiān)護儀使用等），能滿足臨床工作需要。建立壓瘡、管路脫落發(fā)生率、24/48小時重返ICU率服務(wù)質(zhì)量檢測及高?；颊弑嚷逝c死亡率結(jié)果質(zhì)量檢測。院感監(jiān)控管理對重點項目（呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管/切開置管操作后肺炎、血液灌流/透析相關(guān)感染）有預(yù)防和監(jiān)控方案、有質(zhì)控指標并能得到切實執(zhí)行。能正確判斷及處理應(yīng)激性潰瘍及消化道出血，正確處理胃腸功能障礙及肝功能障礙，掌握腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、主要并發(fā)癥并能在臨床規(guī)范地開展。,每個科室抽查在架病歷3份，病人入院1小時內(nèi)未下達醫(yī)囑，扣1分。無診療計劃不得分。，了解他們對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度和準入的知曉度。未達到管理規(guī)范要求不得分。、化驗未做、?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1例扣1分。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日大于3天扣1分；。抽查崗位職責、交接班記錄和危重病人觀察記錄。未達到規(guī)定要求的。抽查病歷及醫(yī)囑考查其診斷及處理措施，；檢查是否有專職人員進行持續(xù)血液凈化技術(shù)的操作及監(jiān)測，二級醫(yī)院不扣分；神經(jīng)專科ICU應(yīng)能開展顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測，抽查34位醫(yī)師或34份病歷，重點考查對重癥感染發(fā)展到多系統(tǒng)器官功能不全的各階段了解及認識，；能正確掌握細菌學(xué)標本采集的適應(yīng)癥及方法，有定期的醫(yī)院細菌學(xué)資料，熟悉常用抗生素的應(yīng)用指征、劑量、給藥方式及療程，；熟悉膿毒血癥的治療指南，；能正確診斷多系統(tǒng)器官功能不全并制定相應(yīng)的支持措施。評審指標評審要點分值判定方法得分備注5．麻醉與鎮(zhèn)痛管理（20分）執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行）》，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。（1分）（3）對住院患者實施營養(yǎng)風險篩查和評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案。（2分）（6）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。（6分）（40分）（1）貫徹落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。（8）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（6分）。（3）定期開展臨床隨訪；醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求（3分）。（）（2）常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色，以及實驗室的生物安全符合相關(guān)技術(shù)的基本要求。（2分）（45分）（1）貫徹《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，健全藥事管理組織機構(gòu)，加強落實藥事管理與藥物治療學(xué)委員會職責（3分）。（4）臨床藥物應(yīng)用管理。組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（5分）（8） 合理用藥指標（7分）。嚴格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求制定相關(guān)管理制度，并有效執(zhí)行。（2）教育與培訓(xùn)（2分）。（6）醫(yī)院感染重點部門的管理，包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、輸血科、麻醉科、血液、腫瘤科、病理科等臨床基礎(chǔ)科室。