【正文】 咯血的護理考核細則（滿分100分）（五） 評估和觀察要點（20分） 評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。 了解血常規(guī)、出凝血時間、結核菌培養(yǎng)等檢查結果。對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。（三） 指導要點 指導患者識別并避免誘因。 告知患者及家屬限制探視的重要性。（八） 注意事項（20分） 評估判斷呼吸困難的誘因。 心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，2030/min。 評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。 指導患者合理安排休息和活動，調整日常生活方式。1 指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。 降溫處理30min后測量體溫。 保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質。保持口腔清潔，必要時行口腔護理。（四） 注意事項 注意鑒別咯血、嘔血及口腔內出血。 指導會員證合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。（三）指導要點告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施。劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質。建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及替他止血治療等搶救措施?；蝾^偏向一側。遵醫(yī)囑用藥或給予相應治療措施，觀察療效和副作用。評估患者生命體征、意識狀況等。測量生命體征，準確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。（三）指導要點告知患者及家屬頭暈的誘因。告知患者及家屬頭暈發(fā)生時應注意的事項。告知患者避免危險的活動或職業(yè)。告知患者避免危險的活動或職業(yè)。了解相關的檢查化驗結果。 指導患者合理限鹽限水。 保持病床柔軟、干燥、無皺褶。（四） 注意事項 冰袋降溫時避免注意凍傷。1 做好口腔護理。 觀察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡及時處理。 限制鈉鹽和水分的攝入，根據病情攝入適當蛋白質。（三）指導要點告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕疼痛的方法，包括聽音樂、分散注意力等放松方法。抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。醫(yī)囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。監(jiān)測生命體征變化。評估患者生命體征、意識狀況等。（三）指導要點（20分）指導患者減輕腹脹的方法。必要時留置胃管觀察出血量，做好內鏡止血的準備。評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。（二）操作要點臥床，嘔血患者床頭抬高10176。（二）操作要點（40分）作要點出現前驅癥狀時協助患者取坐位或側臥位，預防誤吸。清理嘔吐物，更換清潔床單。1 觀察、記錄咯血量和性狀。 保持大便通暢，避免用力排便。教會患者有效的咳痰方法。 保持口腔清潔，必要時行口腔護理。 評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質。（二） 操作要點（70分） 監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。1 根據病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。 呼吸功能訓練。 根據病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。（六） 操作要點（40分） 提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。發(fā)熱的護理考核細則（滿分100分）（一） 評估和觀察要點（10分） 評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。 有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。 指導患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（三）指導要點（20分）指導患者識別并避免誘因。 建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥，觀察療效及副作用。 及時清理患者口鼻腔血液安慰患者。了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結果。評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現，腹部體征。嘔血、便血的護理（一）評估和觀察要點評估患者嘔血、便血原因、誘因，出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。（四）注意事項（20分）輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據。遵醫(yī)囑用藥或給予相應治療措施，觀察療效和副作用。（四）注意事項幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。了解患者相關檢查結果。（二）操作要點（60分）保持病室安靜，操作輕柔。取側臥位，頭偏向一側，打開氣道，備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。取側臥位，頭偏向一側，打開氣道，備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。給予患者安靜、舒適環(huán)境。 了解相關檢查結果。 檢測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。1 降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫。 有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。發(fā)熱的護理（一） 評估和觀察要點 評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。 操作時，避