【正文】 后，逐漸解除止血帶。4常見的輸血反應(yīng)有哪些？①發(fā)熱反應(yīng)；②過敏反應(yīng)；③溶血反應(yīng)；④大量輸血反應(yīng)；⑤細(xì)菌污染反應(yīng)；⑥疾病感染等。4病情觀察主要包括哪些內(nèi)容？⑴一般情況的觀察：發(fā)育與體型、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢(shì)與步態(tài)、皮膚和黏膜等。病理情況下，瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。記錄連續(xù)，不留空白。（2）盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重胸外按壓。（2）硝酸甘油舌下含服、噴霧或靜脈滴注。（2） 藥物降溫包括：①人工冬眠治療；②口服解熱劑或使用消炎痛栓；③靜脈滴注氫化可的松或地塞米松。氣管插管的深度為: ①經(jīng)口氣管插管：導(dǎo)管尖端至門齒的距離，通常成人為22CM177。簡(jiǎn)述高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)述心絞痛患者胸痛發(fā)作時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)。⑵應(yīng)用β受體阻滯劑和控制血壓。⑴痰量：每日痰量超過100ml為大量痰，提示肺內(nèi)有慢性炎癥或空腔性化膿性病變。⑸如重復(fù)使用，需休息13min后使用；如藥物內(nèi)含有激素，使用后需漱口。三、消化系統(tǒng)簡(jiǎn)述肝性腦病的誘發(fā)因素。⑵抗膽堿藥，如阿托品、山莨菪堿等。⑴術(shù)后常規(guī)按壓穿刺部位5min，穿刺點(diǎn)貼無菌敷料，腹帶加壓包扎。⑵病情穩(wěn)定后從事輕體力活動(dòng)。⑸出現(xiàn)內(nèi)瘺血管瘤時(shí)，可用松緊適宜的護(hù)腕給予適當(dāng)?shù)膲浩?，一旦破裂，扎緊血管瘤上端，緊急送醫(yī)院就診。簡(jiǎn)述糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)。簡(jiǎn)述甲狀腺危象的主要預(yù)防措施。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)系、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)最多見，其表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)痛與壓痛、腫脹、畸形。⑷增加堿性食品的攝取，如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類、柑橘等。⑶應(yīng)注意勞逸結(jié)合，尤其是中老年病人，要避免過度勞累，避免做劇烈運(yùn)動(dòng)和快速轉(zhuǎn)體等動(dòng)作。⑶腫瘤壓迫組織器官產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征：上腔靜脈壓迫綜合征、吞咽和呼吸困難、腸梗阻、黃疸等。穿刺后頭痛最常見，多發(fā)生在穿刺后17天，指導(dǎo)患者多飲水，延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間至24h,遵醫(yī)囑靜滴生理鹽水等。⑷皮膚黏膜：體液不足時(shí)皮膚黏膜干燥，皮膚彈性下降，唇舌干燥、口渴。休克患者處理原則是什么？治療期間如何進(jìn)行病情觀察？處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增加心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（MODS）病情觀察要點(diǎn)：⑴精神狀態(tài)：患者有無興奮或躁動(dòng)不安；有無表情淡漠、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷；對(duì)刺激有無反應(yīng)。⑵防止誤吸：伴意識(shí)障礙、胃排空延遲、經(jīng)備胃管或胃造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)患者取半臥位；及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留量，殘留量每次大于100150ml時(shí)，應(yīng)延遲或暫停輸注，防止發(fā)生胃潴留。⑵消化道癥狀：有厭食、惡心、嘔吐、腹脹、排氣排便停止等。護(hù)理措施：⑴禁食、胃腸減壓。⑸加強(qiáng)病情觀察：引流期間觀察患者體溫、腹脹和腹痛情況。腦室引流的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？⑴引流管的位置：妥善固定，引流管最高點(diǎn)需高于側(cè)腦室平面（即平臥時(shí)耳屏平面，側(cè)臥時(shí)鼻中線平面）1015cm。腦脊液患者的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？⑴體位：囑患者采取半臥位，頭偏向患側(cè)，維持特定體位至停止漏液后35天，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏口。⑷應(yīng)用抗菌藥防治感染。⑵血壓穩(wěn)定后，采用半坐半臥位。⑸患者可在出現(xiàn)不典型上述癥狀時(shí)，突然心跳驟停。⑷其他：前列腺增生時(shí)因局部充血可發(fā)生無痛性血尿。特有體征：①畸形；②反常活動(dòng)；③骨擦音或骨擦感。⑵患肢有無感覺異常。⑸壓瘡的預(yù)防和護(hù)理：保持皮膚完整性；使用適宜的臥床患者的特制便器；保持床鋪清潔、干燥和平整；定時(shí)協(xié)助患者更換臥位。何謂先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)？先兆臨產(chǎn)：分娩發(fā)動(dòng)前，孕婦會(huì)出現(xiàn)各種癥狀預(yù)示分娩將要開始，稱為先兆臨產(chǎn)。股骨頸骨折患者的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？⑴保持適當(dāng)體位：防止骨折移位，患肢制動(dòng)，矯正鞋固定。若血液或滲出液滲出石膏外，用筆標(biāo)記出范圍、日期，詳細(xì)記錄，并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。⑶維持水、電解質(zhì)及血容量平衡，及時(shí)遵醫(yī)囑輸液、止血、補(bǔ)充血容量，保持足夠尿量，預(yù)防休克發(fā)生。大量飲水，成人保持每日尿量2000ml以上，尤其睡前及半夜飲水效果更好。提示心包堵塞的觀察要點(diǎn)是什么？⑴引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少。⑷嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療。⑸應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。神經(jīng)外科患者瞳孔的觀察中有哪些異常情況？⑴腦疝L早期患側(cè)瞳孔略微縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。適當(dāng)加以保持以防意外發(fā)生。護(hù)理要點(diǎn)：⑴妥善固定引流管：應(yīng)用縫線或膠布固定于腹部，防止意外脫出。 ⑷胃排空障礙：多數(shù)患者通過禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物等措施多能好轉(zhuǎn)。⑷肢體腫脹嚴(yán)重者，可戴彈力袖促進(jìn)淋巴回流。⑵改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)作品愈合，防止壓瘡，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。⑵患者面色潮紅、心率加快、血壓偏低。⑷因尼莫地平屬乙醇制劑，對(duì)靜脈有較大的刺激作用，應(yīng)有計(jì)劃地選擇靜脈，防止靜脈炎發(fā)生。簡(jiǎn)述腰椎穿刺術(shù)的體位要求和術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。⑺含漱的方法用舌頭上下、左右、前后反復(fù)攪拌，每日含漱次數(shù)5次，每次含漱時(shí)間3min，使用兩種漱口液間隔時(shí)間必須15min。⑷黏膜壞死性關(guān)節(jié)疼痛。⑴限制嘌呤攝入量。⑹育齡婦女應(yīng)避孕。簡(jiǎn)述持續(xù)皮下胰島素輸注治療（CSII）的特點(diǎn)。簡(jiǎn)述胰島素的正確存放方法。⑴禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液及長(zhǎng)時(shí)間壓迫和屈曲，不提重物。d）。⑵出血：分為即時(shí)性出血和遲發(fā)性出血，即時(shí)性出血是ERCP術(shù)中的出血；遲發(fā)性出血是術(shù)后24h、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)生出血。⑸病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化。⑶吸氣與呼氣時(shí)間比1：2或1：3。⑴打開蓋子，搖勻藥液。⑵環(huán)甲膜穿刺法。⑵指導(dǎo)患者預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長(zhǎng)時(shí)間站立；改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位直立時(shí)動(dòng)作宜緩慢；服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)；避免用過熱的水洗澡或蒸汽??；不宜大量飲酒。⑵常為壓榨、發(fā)悶、緊縮樣疼痛。⑶心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。（2）膈下腹部沖擊法。（5）預(yù)防感染，糾正水、電解質(zhì)失衡，防治并發(fā)癥。兒童除顫時(shí)，初始除顫能量選擇24J/KG，后續(xù)除顫能量≥4J/KG，但不超過10J/KG或成人最大劑量。（4）心音消失。50、護(hù)理文件記錄應(yīng)遵循哪些基本原則？⑴及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的時(shí)效性。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。⑸堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶液。4成分輸血的注意事故有哪些？⑴某些成分血，如白細(xì)胞、血小板等（紅細(xì)胞除外），存活期短，以新鮮血為宜，必須在24h內(nèi)輸入體內(nèi)（從采血開始計(jì)時(shí)）。⑵給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為68L/min，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%30%的乙醇溶液。⑵封管方法：①鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。⑴立即停藥，使患者就地平臥。簡(jiǎn)述氧療的注意事項(xiàng)。⑸抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時(shí)服藥，以保持有效的血藥濃度。⑵促進(jìn)排尿：對(duì)于術(shù)后尿潴留病人給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)在無菌振作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道口的護(hù)理。⑻惡性病變部位。⑶發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測(cè)。⑷全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。（3）、約束具只能短期使用，并定時(shí)松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。（3）、屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗的患者。（4）、側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者；臀部肌肉內(nèi)注射的患者。（4）、使用時(shí)肢體處理功能位置；約束帶下需墊襯墊，松緊適宜；密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。1簡(jiǎn)述機(jī)體活動(dòng)能力的分度。⑷注意油壓裝置（血壓計(jì)、聽診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保正測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性。1鼻飼前應(yīng)評(píng)估的內(nèi)容有哪些?⑴胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入。對(duì)行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者，做好膀胱造瘺管的護(hù)理并保持通暢。⑹服用對(duì)呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。⑴重視病因。⑵%，患者酌減。②無針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾畢小夾子拔除注射器。⑶遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。⑵除血漿、白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。⑹嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，檢測(cè)每小時(shí)尿量，做好記錄。⑷淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無處方活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。如因搶救未能及時(shí)記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。（5）瞳孔散大。復(fù)蘇時(shí)常用的藥物及給藥途徑有哪些？常用的藥物：①血管加壓劑，常用腎上腺素、血管加壓素和阿托品；②抗心律失常劑，如胺碘酮、利多卡因和硫酸鎂；③碳酸氫鈉。1重癥中暑患者的緊急降溫護(hù)理措施是什么？重癥中暑患者的緊急降溫主張物理降溫與藥物降溫聯(lián)合進(jìn)行，通常應(yīng)在1h內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右。（3）胸部沖擊法。休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。⑶誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、用力排便等。⑶指導(dǎo)患者在直立性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)采取頭低足高位平臥，可抬高下肢超過頭部，以促進(jìn)下肢血液回流。⑶經(jīng)纖維支氣管鏡用防污染法采樣。⑵深呼氣至不能再呼時(shí)張口用雙唇將咬口包住。⑷呼氣流量以能使距口唇1520cm處并與口唇等高的蠟燭火焰微微傾斜而不熄滅為宜。⑹皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，水腫部位交替使用氣墊，勤翻身；皮膚瘙癢者可用硼酸水涂擦，剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。⑶穿孔：行ERCP的患者如果出現(xiàn)劇烈腹痛、大汗淋漓、面色蒼白等癥狀，應(yīng)警惕穿孔的可能。⑶此外，要注意盡量減少食用植物蛋白如花生、豆類等，米面中的植物蛋白設(shè)法去除，如部分采用麥淀粉作為主食。⑵衣著寬松、內(nèi)瘺側(cè)衣袖可使用拉鏈、鈕扣等，便于穿刺。⑴未啟封的胰島素，儲(chǔ)存溫度為28度冷藏保存，不得冷凍。⑴CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小。⑺病情活動(dòng)伴心、肺、腎功能不全者屬妊娠禁忌。禁忌的高嘌呤食物：如肝臟、腎、胰、腦等動(dòng)物臟器以及濃肉湯、雞湯、沙丁魚、魚籽等。⑸感染。簡(jiǎn)述惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)。體位要求：患者去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈，以增加椎間隙寬度。第四章 外科一、總論缺水患者的觀察內(nèi)容有哪些？⑴體溫：機(jī)體缺水、低血容量可導(dǎo)致體溫低于正常，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭時(shí)會(huì)出現(xiàn)四肢闕冷。⑶嚴(yán)重者可有神志不清、昏迷，腱反射減弱或消失。⑶利于胃腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。急腹癥患者如何安置體位？腹部術(shù)后半臥們的目的是什么？急腹癥無休克患者取半臥們；休克患者置于仰臥凹位，即頭和軀干抬高20度30度，下肢抬高15度20度。⑸術(shù)后梗阻：采用禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等措施，癥狀不能緩解的患者需行手術(shù)治療。⑵保持引流通暢：避免管道扭曲、折疊和受壓，定期從近端向遠(yuǎn)端捏擠。如何進(jìn)行Glasgow昏迷評(píng)分?Glasgow昏迷評(píng)分法：從睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加表示意識(shí)障礙的程度，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。⑵瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有眼球歪斜，表示中腦受損。張力性氣胸的處理原則是什么？⑴迅速排氣減壓：危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線處，用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接意向活瓣裝置。⑸需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。⑵患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細(xì)弱、奇脈，心率加快。良性前列腺喪生的臨床癥狀有哪些？⑴尿頻：是最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。⑷心理護(hù)理：主動(dòng)關(guān)心幫助病人，穩(wěn)定病人情緒。⑸石膏綜合征：注意身體石膏固定的患者有無持續(xù)惡心、反復(fù)嘔吐、腹脹及腹痛等石膏綜合征表現(xiàn)。⑵臥硬板床：避免患肢內(nèi)收、外旋或髖部扭曲。這些癥狀包括：假臨產(chǎn)（不規(guī)律的子。⑷指導(dǎo)患者正確活動(dòng)：如練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)舒縮、雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)、轉(zhuǎn)移及行走訓(xùn)練等。骨筋膜室綜合征的病情觀察要點(diǎn)有哪些？⑴患肢有無持續(xù)性劇烈疼痛，進(jìn)行性加重。六、骨科骨折的局部癥狀及特有體征有哪些？局部癥狀：①局部腫脹、瘀血或出血；②壓痛；③活動(dòng)受限。⑶尿潴留：在前列腺增生的任何階段，患者可因受涼、勞累、飲酒等使前列腺突然充血、水腫，發(fā)生急性尿潴留。⑷尿量減少（30ml/h）。⑴麻醉未清醒時(shí)取平臥們，頭偏向一側(cè)。⑶需手術(shù)探查并修補(bǔ)裂口者，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。⑷異常瞳孔要注意排除以下情況：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼球局部受損、虹膜睫狀體炎、用藥的影響。表41 Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4 能對(duì)答，定向正確5 能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3 能對(duì)