【正文】 揮作用，患者幾乎沒有明顯的臨床癥狀；Ⅱ期腦循環(huán)儲備力失代償性低灌注，造成神經(jīng)元功能改變，CBF下降，腦代謝儲備力失代償，腦細胞膜電活動消失，突觸傳遞障礙，進入“貧困灌注”狀態(tài)，這一狀態(tài)甚至可以持續(xù)數(shù)年，臨床出現(xiàn)頭痛、肢體力弱、肢體的輕微抖動和言語欠流暢等狀態(tài)，嚴重時可出現(xiàn)TIA。超急性期出現(xiàn)此征的機會為35%～50%[7]。關于介入性溶栓的治療時間窗既能恢復神經(jīng)功能又不致于或很少產(chǎn)生出血性并發(fā)癥的時間帶，意見尚不一致，但大多數(shù)學者強調(diào)不超過6h,不僅療效好，而且安全。Baron[4] 等也認為由于閉塞部位、側支循環(huán)情況、局部腦血流量的不同，腦內(nèi)的血流動率等影響，不應一律強調(diào)在6 h以內(nèi)，有些患者可適當超出，其理由是：①大量動物實驗資料證明，可逆性缺血改變到不可逆性梗死是個動態(tài)過程，而不是固定時間內(nèi)的“全或無”現(xiàn)象，梗死容積常在閉塞后24 h 達到高峰；微血管研究表明微血管的開放是斑片狀的，提示壞死過程在時空上不是均勻一致的。關鍵詞：急性腦梗死 溶栓 時間窗 超早期診斷 溶栓途徑 急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，是當今世界三大主要死亡疾病之一，致死率和致殘率均較高，給患者及家屬造成極大危害，已成為嚴重的醫(yī)學和公共衛(wèi)生課題，腦梗死急性期的治療直接影響預后，所以尋找有效的治療方法特別重要。由于缺血半暗帶的存在， 血流量在10～20 ml 的腦組織如果能夠及時恢復血流供給，仍能夠恢復正常的生物活性但關于溶栓治療的安全時間窗，目前國際上仍有爭論。Fisher 等指出缺血半暗帶在時間上是一個動態(tài)的概念，溶栓治療時間窗不應拘于3h，發(fā)病數(shù)天或數(shù)周者給予單光子發(fā)射計算機斷層掃描及質(zhì)子發(fā)射斷層掃描證實，缺血半暗帶可持續(xù)48h，亦有長達數(shù)周者。出險率較低，而單純存在的細胞毒性水腫不可能引起此征。③利用CT影像工作站中的圖像反轉(zhuǎn)能提高診斷性的陽性率。另外裝有心臟起搏器、電子耳蝸或金屬鈦夾的患者，或需要吸氧急救措施的危重患者，不能進行MRI檢查。2007年，Rha和Saver[16]的Meta分析顯示了血管再通與預后的關系。由于這些裝置普遍需要使用較大外徑的導管，在血管內(nèi)操作可能會帶來更多的風險。%的患者臨床癥狀改善，%，2例發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血。溶栓治療導致顱內(nèi)出血的機制尚不清楚，可能與下列因素有關：①梗死后缺血致血管壁損傷，當血流再通后，紅細胞滲出，引起出血性梗死。④年齡，老年患者可增加腦出血的機會。75%的腦梗死是由于急性血栓形成或其它部位的栓子轉(zhuǎn)移，導致局部腦血管閉塞造成的。為了獲得理想的療效，必須設法在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前，盡早消除血栓，使閉塞的血管再通，及時恢復供血。⑤高血壓，溶栓治療時明顯高血壓可增加顱內(nèi)出血的危險因素，當收縮壓＞180mmHg (1 mmHg =)，舒張壓＞100 mmHg，PH的發(fā)生率大大增加。③肝素抗凝可加重出血傾向。但支架或球囊輔助的動脈溶栓術不可能適合每一位患者，而且操作規(guī)程復雜，可能會增加額外風險，如由于操作本身導致出血或支架置入后急性閉塞等。對于某些病例，機械性取栓可以在極短時間內(nèi)使血管再通，這是這一技術的優(yōu)勢。其中33項研究探討了998例患者臨床預后與再通的關系，顯示3個月后再通組患者臨床預后良好者多于未通組（OR=；95% CI：～）；再通組3個月的死亡率顯著降低（OR=；95% CI：～）。（CTA）在螺旋CT和電子束CT以及相應的工作站問世之后，CTA才取得較快較大進展。另一方面，隨著影像設備和技術的不斷發(fā)展，CT功能成像技術已能反映解剖形態(tài)改變以外的功能變化，可區(qū)分腦梗死發(fā)生后的梗死與缺血半暗帶，并能半定量的分析缺血后的低灌注狀態(tài)[8]。②腦實質(zhì)低密度征：變現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)局部密度較對側或周圍腦組織減低，皮髓質(zhì)分界不清，由腦梗死超急性腦水腫所致，是診斷超急性期腦梗死的主要征象，發(fā)生率可達60%。目前最廣泛被用來判斷缺血半暗帶的影像學手段是MRI 的彌散加權成像（DWI）/灌注加權成像（PWI）不匹配原則。根據(jù)3～6小時這個時間窗國內(nèi)外進行的溶栓研究已取得成果，而許多學者致力于6小時之外的延遲溶栓研究亦取得良好效果。近年來，國外普遍開展了溶栓治療急性腦梗死的臨床研究，許多結果表明，早期溶栓是治療腦梗死最有效、最有希望的方法。因此,如何確定安全時間窗的個體化方案，有待于臨床及輔助檢查的進一步完善。目前認為動脈溶栓治療時間窗在頸動脈系統(tǒng)為起病后6h內(nèi)，椎基底動脈系統(tǒng)為起病后72 h內(nèi)。③大腦中動脈高密度征：表現(xiàn)為一段腦動脈的密度高于同一支腦動脈的另一段或其他動脈密度，幾乎與腦梗死同時出現(xiàn)。CTP是在靜脈注射對比劑的同時對選定層面進行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時間密度曲線（blood volum, BV）、對比劑的平均通過時間（mean transit time, MTT）、對比劑的峰值時間（time to peak, TTP）等參數(shù)，以此來評價組織器官的灌注狀態(tài)。CTA對顯示wills環(huán)其臨近頸動脈和各分支主干狹窄的準確性很高，但對小分支的阻塞則可能漏診。隨著新材料的出現(xiàn)，機械性取栓術已成為近幾年發(fā)展的熱點。若動脈內(nèi)溶栓后仍有殘余狹窄，置入支架或使用可解脫性支架系統(tǒng)拉出血栓等方法。目前的臨床結果觀察，單純機械取栓尚代替不了靜脈溶栓和多種方法的聯(lián)合溶栓。顱內(nèi)出血的危險因素主要有：①溶栓治療的時機。⑥腦水腫，NINDS研究小組結果顯示，CT檢查有腦水腫占位效應的患者，出血率為31%，無腦水腫者出血率僅為6%，有顯著性差異，提示有腦水腫或占位效應有增加出血性梗死的危險。我國的溶栓治療率遠低于美國的水平。溶栓治療急性腦梗死一直引起人們的廣泛關注, 現(xiàn)在已經(jīng)成為急性腦梗死治療的研究熱點。Delzoppo等經(jīng)腦血管病血管造影證實，肝素劑量增大在提高閉塞血管再通率的同時，也增加出血的機會。HI則發(fā)生于缺血區(qū)內(nèi)，ＣＴ顯示斑點狀混雜密度改變，一般并不引起臨床癥狀的惡化。Nayak等報道了7例Solitaire支架機械取栓治療急性卒中及靜脈溶栓無效的病例，納入標準為NIHSS評分≥，頭部CT未顯示大的顱內(nèi)動脈閉塞，整個神經(jīng)介入治療時間為84min，所有的治療獲得成功，2例發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，1例發(fā)生無癥狀性基底核區(qū)出血，癥狀改善率72%。該研究納入出現(xiàn)癥狀8小時內(nèi)的125例患者（）。因此，學者們在研究靜脈溶栓的同時，對動脈內(nèi)接觸探討的熱情一直不曾間斷。MRI灌注成像（PWI）也能提供腦血流動力學的信息，結合MRI彌散加權成像（DWI）和MRS可顯示腦缺血半暗帶的存在，但要求MRI機為高梯度場和高切換率，并且具有回波平面成像（EPI）功能。采用較窄的窗寬觀察，能提高異常征象的發(fā)現(xiàn)。2. 超早期診斷CT掃描是顱腦疾病尤其是急性卒中最常用的影像學檢查手段，具有可推廣性，而隨著CT技術，特別是多層螺旋CT的發(fā)