【正文】 v、 因子 Ⅷ 。 【 注意事項(xiàng) 】 ? 出血性疾患、腦出血、未能控制的嚴(yán)重高血壓、目前或正在發(fā)生的內(nèi)出血、 10天內(nèi)有嚴(yán)重的外傷或大手術(shù)、兩個(gè)月內(nèi)有腦或脊髓手術(shù)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性胰腺炎、嚴(yán)重肝功能障礙等患者禁用。 tPA:靜脈注射為每次 50mg，動(dòng)脈內(nèi)注射為25mg。因而阻斷了凝血過程 ,故僅在體內(nèi)有抗凝作用。 【 適用癥 】 ? 預(yù)防深靜脈血栓形成、血液透析中預(yù)防血液凝塊形成、周圍血管病、急性缺血性腦血管病、穩(wěn)定性心絞痛。也有人主張多用幾天肝素。不宜與肝素、噻氯匹定和口服抗凝藥合用。 ? 【 適用癥 】 急性缺血性腦血管病、心肌梗死、外周血管病。 【 用法及用量 】 250mg /次 ,1日 23次；一周后 ,125250mg,1日 12次 ,口服。 ? 其他 ,包括噻氯匹定 ,N3脂肪酸，血小板活化因子抑制劑等。 ? TIA（每天發(fā)作 3次或 5次以上 /周） ? 腦栓塞（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎忌抗凝） 藥物用法 ? 肝素：急性缺血性腦血管病 ,先靜脈給予肝素2500300OU,使之肝素化 ,繼以靜脈緩慢滴入肝素維持 ,常用劑量為 10000U加入 500ml生理鹽水中 ,每分鐘 710滴 ,并查 APTT,根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素滴速 ,維持于 。 低分子肝素（ LMWH） ? 【 藥理作用 】 LMWH是由普通肝素經(jīng)過亞硝酸分解、濃集和純化而得到的低分子肝素鈣鹽或鈉鹽 ,分子量 20228000,平均 4500。 ? （ 2）低分子肝素（ LMWH） LMWH是從肝素分離或降解來(lái)的，與肝素比，抗栓作用強(qiáng)、皮下注射易吸收，副作用小。 溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證 :尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ,以下可供參考 :年齡 〈 75歲；無(wú)意識(shí)障礙 ,但椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差 ,故即使昏迷較深也可考慮；發(fā)病在 6小時(shí)內(nèi) ,進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至 12小時(shí)；治療前收縮壓 〈 200mmHg或舒張壓 〈 120mmHg； CT排除顱內(nèi)出血 ,且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn) ,證明確為超早期；排除 TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足 1小時(shí) )；無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)；患者或家屬同意。 重組人組織型纖溶酶原激活劑（ rtPA） ? 【 藥理作用 】 rtPA是由基因重組技術(shù)生產(chǎn)的 tPA，為一種糖蛋白，分子量 70000，與纖維蛋白有較高的親合性，可激活由纖維蛋白存在條件下的纖溶酶原，對(duì)形成的血栓溶解。由于血栓的部分溶解和因?yàn)樗直晃斩湛s ,使血栓內(nèi)部出現(xiàn)裂隙 ,繼之 ,在緊接血栓處的血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 ,并沿裂隙生長(zhǎng) ,被覆于裂隙的表面 ,形成新的血管腔 ,血流又得以通過 ,這種使已阻塞的血管重新恢復(fù)血流的過程 ,稱為再通。 ? 不同的部位和血流速度，形成血栓的機(jī)制不同，所形成的血栓成分也就不同。 抗凝物質(zhì)減少或異常 血漿中抗凝物質(zhì)的減少 ,也是凝血活性增高的重要原因之一。血栓或血栓栓塞引起血管管腔狹窄或閉塞，發(fā)生所供區(qū)域的組織器官如腦、心、肺等的缺血或梗死。 血小板變化 ?血小板數(shù)量增多或功能增強(qiáng)均有利于血栓的形成。白細(xì)胞激活后伸出偽足或突起，胞漿硬度增加，變形能力減低，易于滯留在微血管內(nèi)而形成微血栓。 （ 2）血栓機(jī)化和再通 ? 當(dāng)形成的血栓較大 ,不能完全被吸收時(shí) ,則可由病變部位的血管壁生長(zhǎng)出肉芽組織將血栓機(jī)化。 【 注意事項(xiàng) 】 ? 出血性疾病、近 2周有過活動(dòng)性出血或外科手術(shù)史、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能障礙、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變并心房纖顫合作心房?jī)?nèi)血栓形成、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、妊娠禁用。 溶栓藥在治療缺血性腦血管病的應(yīng)用 ?腦血栓形成（超早期溶栓） ? TIA（頻繁尿激酶 100萬(wàn) u、次數(shù)少 25萬(wàn) u ivdrip qd 35d ?腦栓塞（冠心病伴房顫，爭(zhēng)議） 超早期溶栓 ? 在血栓形成導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞后產(chǎn)生腦梗死的過程 ,機(jī)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)自然發(fā)生，有44%75%的閉塞動(dòng)脈可自然再通。 三、抗凝治療 ? （一）、抗凝藥的作用原理 凝血因子的過渡活化和機(jī)體抗凝作用的減弱，是血栓形成的重要機(jī)制。顱內(nèi)出血、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能障礙、消化道潰瘍、視網(wǎng)膜病變、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、妊娠婦女、有出血病史者禁用。 【 用法及用量 】 用藥前檢查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度 ,第一日給予 510mg口服 ,第二日半量 ,第三日根據(jù)復(fù)查的凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度結(jié)果給予維持劑量 ,一般維持量為每日 ,用藥期間凝血酶原活動(dòng)度維持在 25%40%。 ? 影響環(huán)核苷酸代謝的藥物 ,包括腺苷酸環(huán)化酶激活劑 ,如前列環(huán)素；鳥苷酸環(huán)化酶激活劑 ,如內(nèi)皮源松弛因子；磷酸二醋酶抑制劑 ,如潘生丁。用于預(yù)防缺血性腦血管病的效應(yīng)稍優(yōu)于阿司匹林 ,但副反應(yīng)比阿司匹林稍多。 【 注意事項(xiàng) 】 過敏者、全身病理性出血者禁用。 【 適用癥 】 缺血性腦血管病、冠心病、心腦血管病外科手術(shù)后預(yù)防血栓形成。常用劑量如 NadroparinCalc(速避凝 ),皮