【正文】 人送檢， 并與相關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。 六、給藥制度 （取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書）必須嚴(yán)格按醫(yī)囑要求給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī) 囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。 告知患者醫(yī)院規(guī)章制度，住院期間不得擅自離院，不得使用自購藥品等。 心理調(diào)節(jié)方法和重要性。 。 命名方式 ：1）無名＋日期 — 數(shù)字 2）無名＋住院號(hào) 、手術(shù)、住院，各類單子均無名＋日期 — 數(shù)字、住院號(hào)、性別等，并 在必要時(shí)報(bào)告行政總值班/醫(yī)務(wù)部。 為新生兒稱體 重、測(cè)量頭圍、身長(zhǎng)、記錄在病歷存檔。 對(duì)無法有效溝通的患者，如：手術(shù)、意識(shí)不清、新生兒、不同語種語言交流障礙及 輸血、無自主能力的重癥等患者，必須使用腕帶，除核對(duì)床頭卡以外，還必須核對(duì)腕帶識(shí)別 患者身份并讓患者近親屬或授權(quán)委托人陳述患者姓名。 。 ，收集相關(guān)資料。 、用品，如首飾，手表、發(fā)夾、活動(dòng)假牙等是否取下。 ，必要時(shí)吸氧、床邊心電監(jiān)護(hù)。 （三）患者到院外檢查、治療時(shí)，病情危重者應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員陪送，并備好急救藥品及用 物等。 。核對(duì)無誤后簽字。 、 分析事件發(fā)生的原因并制定改進(jìn)措施， 同 時(shí)要確定事件的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)輕重，提出處理意見。 醫(yī)生開出院醫(yī)囑后，值班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切治療單，結(jié)清賬目，整理病歷，做 出院健康教育。對(duì)檢查、治療、護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)等的解釋或 健康指導(dǎo)要及時(shí)到位，通俗易懂。 附：病區(qū)早交班要求 ：總體以不超過 30 分鐘為宜，對(duì)病情交班 15 分鐘左右、傳達(dá)會(huì)議 及小講課 15 分鐘左右。一、定位放置：各種儀器、設(shè)備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、標(biāo)識(shí)明 顯，不得隨意挪動(dòng)位置。 ，?？萍本人幤讽毥?jīng)科主任審核定出種 類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備，搶救車須定點(diǎn)放置，定人管理，保證安全和使用方便。 三、新入院患者在 24 小時(shí)內(nèi)完成個(gè)人衛(wèi)生處置。 二十五、危重患者評(píng)估上報(bào)與安全管理制度 ，注意傷口有無滲血，確認(rèn)引流管，尿管通暢，觀察引流液量和性 質(zhì)等。 ， 躁動(dòng)患者應(yīng)設(shè)床檔或約束帶等防護(hù)措施， 保證各種管道暢 通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷、意外脫管等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上 報(bào)、記錄制度。 三、 責(zé)任護(hù)士每天填寫壓瘡評(píng)估記錄單， 根據(jù)患者的病情和自身存在壓瘡高危因素的特 點(diǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施并精心實(shí)施，及時(shí)與患者及家屬溝通，取得家屬的配合。 （六）休息：術(shù)前保證良好的睡眠。嚴(yán)密觀察體溫，如超過 38℃每 4 小時(shí)測(cè)量一次。 ：主動(dòng)告知病人/家屬跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素、防范措施。 ：需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會(huì)診等醫(yī)療措施的傷害程度，如骨、關(guān)節(jié)損傷、意識(shí) 喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等。 附一：防范導(dǎo)管脫落措施 。 ，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。 禁止同時(shí)為兩位及兩位以上患者采血， 避免發(fā)生差錯(cuò)。、實(shí)行人道主義，時(shí)刻為患者著想，耐心細(xì)致的為患者提供科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理 服務(wù)。 、護(hù)理、處置等操作時(shí)應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。 ，病歷須按規(guī)定排列整齊，由病案室負(fù)責(zé)保管。 ：通過院外專項(xiàng)技術(shù)操作培訓(xùn)并獲得相關(guān)專項(xiàng)技術(shù)操作資格證書。 ，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，各級(jí)護(hù)理管理人員督導(dǎo)檢查制度、職責(zé)執(zhí)行情況。 、 科室的工作流 程，明確自己的崗位職責(zé)。 ／她進(jìn)一步得到治療。 ，以進(jìn)一步完善臨床路徑。 附：護(hù)理管理制度、崗位職責(zé)、工作流程修訂程序 。 （二）院內(nèi)、外培訓(xùn)，具備專項(xiàng)技術(shù)操作的理論知識(shí)與技能。各班人員均須 按管理要求執(zhí)行。 ，應(yīng)由異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。 血小板制劑：取回后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，1 個(gè)治療量 的單采血小板應(yīng)在 20 分鐘內(nèi)輸完。 ， 認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本相關(guān)信息， 在病區(qū)做好登記后送至 檢驗(yàn)科簽收。 ，定期培訓(xùn)、演練；一旦脫管立即應(yīng)急處理，48 小時(shí)內(nèi)上報(bào) 護(hù)理部 附二：導(dǎo)管脫落處理流程 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落→判斷能否立即補(bǔ)救， 避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最 低→立即報(bào)告主管醫(yī)生、 護(hù)士長(zhǎng)→采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施→觀察病人病情變化→對(duì)病人的質(zhì)疑 予以適當(dāng)?shù)慕忉尅匾獣r(shí)由科室領(lǐng)導(dǎo)解釋事件→將發(fā)生經(jīng)過、 患者狀況及后果口頭及時(shí)上報(bào) 護(hù)理部→按規(guī)定填寫患者不良事件報(bào)告表及時(shí)上報(bào)護(hù)理部→科室一周內(nèi)組織討論，分析原 因，提出整改措施，吸取教訓(xùn)，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 ，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時(shí)記錄；按規(guī)定填寫 《不良事件報(bào)告表》 ，48 小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。 （三）患者發(fā)生跌倒/墜床后傷情認(rèn)定 ：不需或只需要稍微治療與觀察的傷害程度。 仔細(xì)觀察患者，根據(jù)年齡、疾病、既往有無跌倒、墜床史、活動(dòng)能力等，確定高危因素和重 點(diǎn)人群，及時(shí)填寫“跌倒/墜床防范護(hù)理記錄” ，懸掛“防墜床” 、 “防跌倒”警示牌；加強(qiáng)分 級(jí)護(hù)理巡視制度，根據(jù)病情、用藥變化，及時(shí)評(píng)估，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并進(jìn)行交接班。 (3)觀察傷口滲血、滲液情況。 （三）皮膚準(zhǔn)備：徹底清潔皮膚，防止切口感染。 《壓瘡上報(bào)表 》后，在 24 小時(shí)內(nèi)到科室現(xiàn)場(chǎng)查看病人，督查 護(hù)理措施落實(shí)情況，提出護(hù)理指導(dǎo)意見，并將結(jié)果記錄在報(bào)表上。 ，嚴(yán)密觀察患者病情，及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好護(hù)理記錄。 、報(bào)警設(shè)置適當(dāng)，確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線正常工作。 ，交接起始時(shí)間、約束部位、局部皮膚及血液循環(huán)情況。除顫儀是否處于充電狀態(tài)，并進(jìn)行測(cè)試檢查性能完好狀態(tài)。 、性能良好，處于備用狀態(tài)，完好率達(dá)到 100%。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待 清楚，接班者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。 、 危重患者及手術(shù)、 夜間病情變化患者的情況以及診療注意 事項(xiàng)。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前要做好評(píng)估，對(duì)途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體應(yīng)對(duì)措施。 解釋并告之住院須知及病室環(huán)境、住院安全、作息時(shí)間等有關(guān)制度。 十五、護(hù)理不良事件報(bào)告制度 、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，減少和防范護(hù)理 不良事件的發(fā)生。 ，產(chǎn)婦與新生兒進(jìn)行母嬰接觸。有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)者尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況。核對(duì)患者的檢查時(shí)間、檢查項(xiàng)目 以及需攜帶的物品、藥物等。包括： (1)引流管（包括胃管等）和尿管等是否通暢，固定位置是否合理。 ：固定好留置的管道，防止?fàn)坷?、扭曲、脫出。②各?xiàng)治療、檢查執(zhí)行情況。 十二、患者轉(zhuǎn)科交接制度 各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行患者身份識(shí)別制度， 因分娩、 手術(shù)或因 治療需要科室間轉(zhuǎn)接時(shí)（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、產(chǎn)科之間） ，雙方應(yīng)認(rèn)真查對(duì)交接， 確保病人身份正確。 ， 責(zé)任護(hù)士應(yīng)核對(duì)住院病歷首頁上的患者姓名、 性別、 年齡、 病歷號(hào)等信息是否與患者及電腦上的信息相符。 對(duì)照注射單核對(duì)患者身份，查對(duì)藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間和途徑。 ，按身份不明患者進(jìn)行識(shí)別。 。 術(shù)后教育 給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的保護(hù)、 減輕疼痛和不適的方法、 進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、 活動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng)、 用藥的相關(guān)知識(shí)等。 ： 入院須知、 疾病相關(guān)知識(shí)、 手術(shù)前及手術(shù)后教育、 康復(fù)知識(shí)、 用藥知識(shí)（藥物的治療效果、安全性、副作用及藥物之間的相互作用、藥物和食物之間的相 互作用） 、疼痛管理、康復(fù)技能、飲食及出院指導(dǎo)等。 采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣 方法清點(diǎn)、記錄。 采血時(shí)， 采血者持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管， 到患者床前核對(duì)床頭牌信息 （床 號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等） ，使用反向查對(duì)；意識(shí)不清、語言交流障礙的患者核對(duì) “腕帶”信息。 ，人員安排盡量做到連續(xù)性，便于掌握患者病情。 五看 看計(jì)算機(jī)：醫(yī)囑是否錄入，是否執(zhí)行無誤。 病情依據(jù) 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。 。 。 勿將病區(qū)用物移出病區(qū)或供他人使用， 損壞公物按價(jià)賠償。 ，進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)遮擋，注意保護(hù)患者隱私。每月召開患者座談會(huì)征求意見，改進(jìn)病房工作。 ， 佩戴有姓名的胸牌上崗。 、治療和處置中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合適的器械，不增 加患者痛苦。 為保證病房?jī)?nèi)安全，不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、 電飯煲、電爐、電熱杯等，嚴(yán)禁向樓下倒水、 扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火災(zāi)，將追究法律責(zé)任。如有不遵守院規(guī)者，醫(yī)院要給予勸阻、教育，必要 時(shí)通知工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理。 。 病情依據(jù) 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 看交班報(bào)告：包括全日患者流動(dòng)情況，新入、危重手術(shù)及有特殊變化患者的重點(diǎn) 病情，所給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確，有無遺漏。 ★五、護(hù)理查對(duì)制度 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無 誤后方可執(zhí)行，打印執(zhí)行單。凡兩位以上患者同時(shí)配血時(shí)，血標(biāo)本要分別采取。術(shù)畢，再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。 標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。 入院教育 告知患者住院期間應(yīng)享有的權(quán)利義務(wù)。 指導(dǎo)早期康復(fù)、功能鍛煉。 ，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，認(rèn)真整改并上報(bào)護(hù)理部。 （失聰、視力差、語言溝通障礙等）患者，護(hù)士可借助筆紙、卡 片、手語等工具，確認(rèn)患者身份。 遇到同名同姓的患者，護(hù)士應(yīng)在確認(rèn)其身份后，在輸液架，注射單上做醒目的標(biāo)志，提 醒護(hù)士在更換藥物時(shí)加強(qiáng)查對(duì)。如有不符電話通知住院處予以糾正。 一、轉(zhuǎn)出科室交接制度 ，并開醫(yī)囑。 ，體溫單有無缺頁、缺損。 （1）胃管：用別針固定在患者衣服上，指導(dǎo)患者脫外套時(shí)須防止拔出胃管。 (2)引流液的性質(zhì)及量。檢查患者的準(zhǔn)備工作：禁食、灌腸、鎮(zhèn)靜等。 （六）交接：到達(dá)運(yùn)送地點(diǎn)后，護(hù)送醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助接管者過床或必要的初步處置，做 好病情和物品交接。 ，與醫(yī)師再次核對(duì)新生兒信息。 ， 當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者立即向護(hù)理部匯報(bào)并及時(shí)填寫 “不良事件報(bào)告表” 。 完成護(hù)理評(píng)估。  轉(zhuǎn)出/入科室護(hù)士填寫“住院患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄交接單” ，并與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士 嚴(yán)格交接，同時(shí)在交接單上簽名。 ，定期總結(jié)工作。 ，核對(duì)時(shí)必須由 2 人以上進(jìn)行，查對(duì)醫(yī)囑單、機(jī)內(nèi)醫(yī)囑、各類執(zhí) 行卡、標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、過敏、隔離等）是否準(zhǔn)確一致，有無遺漏執(zhí)行或簽名。無菌物品標(biāo)識(shí)清 晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。 二十三、患者基礎(chǔ)護(hù)理制度 一、病房有患者衛(wèi)生處置周計(jì)劃并按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行。 、傷口有無滲血、滲液、顏色、引流袋（瓶）更換時(shí)間等。 ，包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變化。 ，保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位 舒適；保持患者床單位整潔，及時(shí)更換被服。 ，將《入院評(píng)估記錄單》交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫?；颊邞?yīng)剪指（趾）甲、洗澡，術(shù)前一 日，手術(shù)區(qū)域按常規(guī)范圍剃去毛發(fā)，清潔皮膚。 (4)準(zhǔn)確記錄出入量。 ：病區(qū)光線明亮，地面保持干燥，走廊安裝扶手，方便患者活動(dòng)、 抓握。如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需 要縫合處理的皮膚小裂傷等。 ，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。 三十三、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度 ★三十五、安全輸血管理制度 新鮮冰凍血漿及冷沉淀：融化后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入， 一般 200ml 血漿應(yīng)在 20 分鐘內(nèi)輸完，1U 冷沉淀應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)輸完。 、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。 ，病例中各種表格應(yīng)排列整齊，病歷不得隨意放置，應(yīng) 放置于病歷車內(nèi)并上鎖，病歷用后必須歸還原處，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、竊取病歷。 (l)參加專項(xiàng)技術(shù)操作理論授課，不少于 10 學(xué)時(shí)。 。 、反饋、檢查科室持續(xù)改進(jìn)結(jié)果。 ，無論是書面或是口頭。 首問責(zé)任人是指在本病區(qū)范圍內(nèi)第一位被病人、 家屬或其他有關(guān)人員詢問到的護(hù) 士。 ， 網(wǎng)上發(fā)布征求意見稿， 征求意見稿發(fā)布一周后收集意見， 修改成稿。 (3)理論、操作考核合格。 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、 復(fù)制等需要帶離 病區(qū)時(shí)，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 、女患者分開。 三十六、保護(hù)患者隱私制度和管理方法 （一）管理制度 ， 每次只為一位患者采集。 ，必須進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握保護(hù)性約束的指征，如有創(chuàng) 通氣、各類插管、引流管、精神、意識(shí)障礙，治療不配合等情況，實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)需患者 或家屬簽名。 ，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。如關(guān)節(jié)扭傷、 軟組織撕裂傷、挫傷等。 ：評(píng)分≥4 分者為高危性患者，對(duì)特殊患者如兒童、老年 人、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾等列為重點(diǎn)保護(hù)人群，病床邊掛警示牌，加強(qiáng)保護(hù)，協(xié)助活動(dòng)、 提供輔助器具（輪椅、拐杖等） 、加床欄等，必要時(shí)使用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意 檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。 (2)切口感染：注意床鋪衣物整潔，如有污染及時(shí)更換，如術(shù)后 35 日病人仍有劇烈疼 痛，應(yīng)觀察切口有無感染跡象。 （五）藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果。 二、護(hù)理部 24h 內(nèi)派人到科室現(xiàn)場(chǎng)查看患者，確認(rèn)難免壓瘡申報(bào)表意見。 ，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 ，測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓，監(jiān)測(cè)外周脈搏。 、特殊病人進(jìn)行訪視，必須時(shí)上報(bào)護(hù)理部，對(duì)危重病人進(jìn) 行護(hù)理指導(dǎo)，有記錄。床單位、衣服清潔、整齊、無污漬、血漬。每個(gè)藥盒內(nèi)只能放 置一種藥品，按藥物失效期的先后放置和使用。 二十一、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度 15 至 30 分鐘內(nèi)結(jié)束， 小講課日時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)， 但不應(yīng)影響正常工作。 ， 了解患者的情況及思想動(dòng)態(tài)， 做好心 理護(hù)理及健康教育，并做好記錄。 接到患者出院醫(yī)囑后，告知患者出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備。 、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得 擅自涂改、銷毀。 （助產(chǎn)士、護(hù)士及家人） ：新生兒出生時(shí)間、性別、并確認(rèn)與腕帶相符、體 重；進(jìn)行新生兒查體。 填寫交接單。一級(jí)護(hù)理 患者、病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車或輪椅運(yùn)送。 （液） 。 ：帶病歷，兩人核對(duì)術(shù)前針應(yīng)用情況及所帶去手術(shù)室的物品、藥品 是否齊全完好等。 ，如：CT 片、MRI 片、X 光片。 ， 檢查腕帶信息是否準(zhǔn)確清楚； 無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名 患者，腕帶特殊標(biāo)示，醫(yī)務(wù)人員專人護(hù)送。  對(duì)能有效溝通的患者，實(shí)施雙向核對(duì)法，即除了核對(duì)床頭卡以外，還必須要求患者 自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 ： 巡回護(hù)士蓋新生兒右腳印和產(chǎn)婦的右拇指印于病歷留存。 ：姓名（無名＋病歷號(hào)） 、 病歷號(hào)、過敏史（不詳） 。 、 電磁爐、 電飯鍋等電器， 確保用電安全。 飲食、活動(dòng)、休息的要求及注意事項(xiàng)。 指導(dǎo)患者熟悉病區(qū)的生活