【正文】 Ⅱ 型 — 分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌 低分化鱗狀細(xì)胞癌 Ⅲ 型 — 未分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌，分化極差的鱗狀細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌，分化極差的腺鱗癌 二 臨床表現(xiàn) 通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為： ? 七大癥狀： 涕血、鼻阻、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視 。 為侵犯三叉神經(jīng)所致，常見侵犯額支、面支、下頜支，可一支或全部侵犯。 常見的轉(zhuǎn)移部位為 骨、肺、肝 等，其中骨轉(zhuǎn)移以椎體、骨盆、四肢、肋骨多見 . 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與原發(fā)病灶大小及頸部淋巴結(jié)大小，關(guān)系密切。 二） 放射治療的預(yù)期目的 1 根治性放療： 目的爭(zhēng)取放療后能存活 5年以上。 也可視腫瘤情況加用鼻前野、耳后野、顱底野，眶上、下野、眶前野、面前野，頸部垂直小野等。 ? 對(duì)鼻咽癌治療來說是突破性進(jìn)展。 靶區(qū)的確定 GTV（腫瘤區(qū)） CTV（臨床靶區(qū)） PTV（計(jì)劃靶區(qū)） A、 GTV包括：鼻咽癌原發(fā)性腫瘤、咽后淋巴結(jié)和所有的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 ? 如何能使鼻咽癌患者從 IMRT中得到最大收益，關(guān)鍵就在靶區(qū)的確定和勾畫，也就是關(guān)鍵在醫(yī)師。 ? 我院鼻咽癌五年生存率達(dá) 51％，十年生存率達(dá) 41％。 六 放射治療技術(shù) 一）放射源的選擇 鼻咽部用鈷 60或 46MV的 X線； 頸部采用鈷 60或 X線結(jié)合電子線。 2 鼻咽腔及周圍組織能耐受較高劑量的射線。頸部活檢宜少用，可影響治療。 放療后可有不同程度的緩解，或完全緩解。 約占 5%。 ? 兩側(cè)壁－－咽鼓管軟骨，腭帆張肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。 四 注意事項(xiàng) ? 放療前準(zhǔn)備 明確病理診斷、改善病人的一般情況（貧血、感染、合并疾?。x齒、有無妊娠、心理 ,放療計(jì)劃的制定等 ? 放療中觀察 定期檢查血象、腫瘤消退情況、放療副反應(yīng)、及時(shí)調(diào)整計(jì)劃等 ? 放療后隨訪 2年內(nèi)盡量不拔牙及放療部位手術(shù)、隨訪記錄等 第二節(jié) 鼻咽癌的治療 一 概述 一 )流行病學(xué)： 1 地域聚集性 西南太平洋地區(qū)國(guó)家多見； （中國(guó)及東南亞國(guó)家，發(fā)病率約 10～ 25/10萬） 歐美大陸及大洋洲少見 （發(fā)病率低于 1/10萬） 在我國(guó)，鼻咽癌的發(fā)病呈南高北低趨勢(shì)。 ? 頭頸部腫瘤不僅具有一般惡性腫瘤的性質(zhì)，更具有頭頸部惡性腫瘤的生物學(xué)特性。 ? 旅居歐美的華僑及其在歐美出生的后代鼻咽癌的發(fā)病率仍高于當(dāng)?shù)厝巳骸? 咽旁間隙 咽隱窩 翼內(nèi)板 翼外板 腭帆張肌 咽后間隙 莖突前間隙 莖突后間隙 莖突 四）病理及生物學(xué)行為 ? 鼻咽腔表面粘膜及咽隱窩被覆的是復(fù)層鱗狀上皮，纖毛柱狀上皮及移行上皮。 ? 三大體征： 鼻咽新生物、頸部腫塊、顱神經(jīng)麻痹 。 6 復(fù)視 約占 10～ 16％。 三 診斷 一）診斷要點(diǎn) ? 病史，癥狀，體征 ? 鼻咽病理檢查 （ 金標(biāo)準(zhǔn) ） ? 影像學(xué)檢查 ： CT、 MRI ? VCAIgA (敏感度高 ,準(zhǔn)確度低，滴度 1:80，動(dòng)態(tài)觀察 ) EAIgA(敏感度低 ,準(zhǔn)確度高 ) ? 其他檢查： 胸片、腹部 B超、 ECT、 PETCT等 鼻咽活組織檢查 是 確診鼻咽癌的依據(jù) ，可能需要數(shù)次。 2 姑息性放療： 目的暫時(shí)控制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生 命，減少痛苦。 面頸聯(lián)合野 ? 優(yōu)點(diǎn)： 原發(fā)灶及中頸區(qū)以上可包括在一個(gè)野內(nèi)，其間無劑量的重疊或遺漏，適合 T、 N較晚的腫瘤已有口咽、莖突后、后顱窩或后組顱神經(jīng)侵犯或上、中頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者 ? 缺點(diǎn)： 照射野大，急性期反應(yīng)大，正常組織受照射相對(duì)較多，脊髓受照射，射野不規(guī)則，最好用個(gè)體化擋塊，否則重復(fù)性差 三） 劑量及分割方式 1 劑量 一般來講放療的總劑量與腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及腫瘤消退情況而定。 IMRT的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)較 CRT明顯。 B、 CTV包括兩部分： ① 原發(fā)腫瘤周圍極可能受侵的臨近區(qū)域 或極有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的區(qū)域（高危區(qū)）。 二、鼻咽癌 IMRT需要做的工作 醫(yī)生的準(zhǔn)備 ? IMRT是一個(gè)精確治療手段，要求醫(yī)生精確的確定和勾畫靶區(qū)的范圍及重要器官的范圍。臨床 Ⅰ 期患者放療后五年生存率達(dá) 90％以上。 5 因病情而異，因人而異，在治療中根據(jù)腫瘤消退 情況制定或及時(shí)修改治療計(jì)劃，切忌一成不變。 五 放射治療 一） 鼻咽癌首選放療的理論基礎(chǔ) 1 鼻咽癌在病理上分化差 ﹙ 中等分化占 85～ 90％ ﹚ 對(duì)放射中等敏感，放療有效。 Horners征等 治療時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人約 70～ 80％已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。