【正文】 ：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 – 見于各種器質(zhì)性心臟病 29 節(jié)律異常 脈搏短絀 (pulse deficit) – 指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 – 特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等 – 見于心房纖顫 30 強(qiáng)弱異常 洪脈 (bounding pulse) – 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大 – 見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈 (small pulse)或絲脈 (thready pulse) – 特點(diǎn)：脈搏弱而小 – 見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄 31 強(qiáng)弱異常 交替脈 (alternating pulses) – 指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 – 見于高血壓性心臟病、冠心病 奇脈 (paradoxical pulse) – 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 – 見于心包積液和縮窄性心包炎 – 心包填塞的重要體征之一 水沖脈 (water hammer pulse) – 脈搏驟起驟降，急促有力 – 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢 32 脈律 脈率 強(qiáng)弱 彈性 60～ 100次 /min ＞ 100次 /min 速脈 ＜ 60次 /min 緩脈 均勻規(guī)則 間歇脈 絀 脈 強(qiáng)弱相等 洪脈、絲脈、交替脈、水沖脈、奇脈 有一定彈性 失去彈性 正常脈搏 異常脈搏 觀察 33 脈搏測(cè)量部位 淺表、靠近骨骼 的大動(dòng)脈均可作為測(cè) 量脈搏的部位。 當(dāng)變音與消失音之間有差異時(shí)，兩讀數(shù)都應(yīng)記錄收縮壓／變音／消失音 mmHg (kPa) 如： 120／ 80／ 60mmHg 55 ? 定期檢查和校正血壓計(jì) 如血壓計(jì)水銀不足 ， 測(cè)得的血壓值偏低 ， 如玻璃管上端通氣孔閉塞 ， 測(cè)得收縮壓偏低 ， 舒張壓偏高 。見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。 67 ① 吸氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)， 有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨 上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。 臨床上主要用于不能有效咳嗽者 。 90 床上擦浴 。 99 7)%醋酸液：弱酸性 ， 抗銅綠假單胞菌感染 ， 用于口腔燒傷 、 燙傷或綠膿桿菌感染 。無菌操作中，無菌物品可疑有污染或已被污染不可作用，應(yīng)予更換或重新滅菌。 ，用無菌持物鉗先取出后立即蓋嚴(yán) 。 。 。 127 戴無菌手套 手套外面為無菌區(qū)，應(yīng)保持其無菌。 150 滴眼法 1）方法：核對(duì)檢查、患者取坐位或仰臥位 2）注意事項(xiàng)：避免藥液滴管污染，藥液滴入眼下穹窿；先病變輕側(cè)后病變重側(cè) 眼藥膏法 1）方法：核對(duì)檢查、患者取坐位或仰臥位 2）注意事項(xiàng)：避免藥膏污染，避免刺激角膜 眼部給藥 151 1）方法：患者取坐位或仰臥位，頭偏向健側(cè) 2）注意事項(xiàng)：溫度適宜，避免污染 滴耳法 152 特點(diǎn) : 1）鼻腔分布大量微纖毛，粘膜吸收面積大，毛細(xì)血管豐富，滲透性強(qiáng) 2）無首過作用，鼻粘膜毛細(xì)血管直接進(jìn)入體循環(huán)，快速作用； 3）生物利用度高，理想的取代注射給藥的全身給藥途徑；（維C滴鼻劑、鹽酸麻黃堿滴鼻劑） 4）給藥方便 5）比較敏感，受外界環(huán)境因素、疾病影響大 方法：患者取坐位或仰臥位，頭向后仰 注意事項(xiàng)：避免交叉感染，避免藥液進(jìn)入口咽部 鼻粘膜給藥 153 二、插入法－ 2 陰道栓劑插入法 【 目的 】 – －自陰道插入栓劑，以起到局部治療的作用，如插入消炎、抗菌藥物治療陰道炎。同時(shí)告知患者，如有不適應(yīng)立即通知護(hù)理人員，以便及時(shí)處理。 – 協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免形成摩擦力而損傷皮膚 – 使用便盆時(shí)，若使用搪瓷便盆，便盆不應(yīng)有損壞。 【 健康教育 】 – －教會(huì)患者自行操作的方法，說明在置入藥物后至少平臥 15分鐘的目的。 （ 5）藥箱用畢最好加鎖，或放在兒童拿不到的地方，防止誤服發(fā)生危險(xiǎn)。 。 如包內(nèi)物品污染 ， 須重新滅菌 。 ， 用拇指與食指或雙手拇指于標(biāo)簽側(cè)將瓶塞邊緣向上翻起 ， 再拉出瓶塞 。 。 無菌區(qū)域：經(jīng)過滅菌處理未被污染的區(qū)域。 義齒 不可 浸在 乙醇或熱水 中 ， 以免變色 、 變形和老化 95 牙線剔牙法 尼龍線 、 絲線 、 滌綸線 均可做牙線材料 ， 每日剔牙兩次 ， 餐后剔牙更好 96 常用漱口液及作用 2)朵貝氏液：中性 ， 抑菌 、 除臭 ， 用于口腔炎癥 。 3 ．使病人舒適，促進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。多見于昏迷病人。即組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。 測(cè)量前有下列活動(dòng)：吸煙、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息 20～30min后再測(cè)量。 ④ 做好搶救準(zhǔn)備 24 脈搏的評(píng)估與護(hù)理 脈搏的形成 心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動(dòng)，傳 至心臟各部，致使心臟收縮。 水銀柱甩至 35度以下。 11 可棄式體溫計(jì)：為單次使用的體溫計(jì)，其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片 12 感溫膠片（ temperature sensitive tape） – （ 1）對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍 – （ 2）適用于小兒 13 應(yīng)無影響因素如活動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、 洗澡、坐浴，灌腸等，如有應(yīng)休息 30分鐘 后再測(cè)量。 ③ 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的變化。 病人準(zhǔn)備： 體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作。 內(nèi)呼吸 也稱組織呼吸。 鼾聲呼吸 表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè)１ min。 2 ．按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。 94 義齒的清潔和護(hù)理 使用義齒者要白天佩戴 ， 晚上取下刷凈 ， 浸入 清水中 。 三、無菌技術(shù) 一、無菌技術(shù)概念 無菌技術(shù)：在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入機(jī)體和保持無菌區(qū)域不被污染的操作和管理辦法。 要點(diǎn)與說明： ， 容器中裝消毒液深及無菌鉗長(zhǎng)度 1/2 。 ：標(biāo)簽名稱 、 濃度 、 滅菌日期；檢查瓶口包裝是否松動(dòng)；藥夜有無變質(zhì) ， 沉淀 。 ，綁帶橫向扎捆 ， 注明開包日期及時(shí)間 ， 二十四小時(shí)內(nèi)可再使用 。 。 （ 4）應(yīng)定期檢查藥箱，已經(jīng)過期的藥物應(yīng)及時(shí)更換補(bǔ)充。 – －指導(dǎo)患者放松以及配合的方法，采取提高用藥效果的措施。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴(yán)重 矯形器械使用不當(dāng) – 應(yīng)用石膏固定和牽引時(shí)，限制了患者身體或肢體的運(yùn)動(dòng)，特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形 器械固定過緊或肢體有水腫時(shí)，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生 218 壓瘡的預(yù)防 評(píng)估 – 高?；颊? – 危險(xiǎn)因素 ? (1)可通過 評(píng)分方式 對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估 ? (2)評(píng)分 ≤16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高 – 易患部位 ? （ 1）壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處 ? （ 2）臥位不同，受壓點(diǎn)不同， 好發(fā)部位 亦不同 219 壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素： 避免局部組織長(zhǎng)期受壓 – 定時(shí)翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力 – 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 – 正確使用石膏、繃帶及夾板固定 220 壓瘡的預(yù)防 避免摩擦力剪切力的作用 – 患者平臥位時(shí)，如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于 30176。 – －指導(dǎo)患者拔針后勿揉擦局部，以免影響結(jié)果的觀察 169 皮下注射法 hypodermic injection ， H， 將少量藥液或生物制劑注入皮下組織 【 目的 】 – －不宜口服給藥、需在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生藥效 – －預(yù)防接種 – －局部麻醉用藥 170 皮下注射法 【 操作步驟 】 – －吸取藥液 – －核對(duì) – － 選擇注射部位 – －常規(guī)消毒皮膚、待干 – － 穿刺 – －推藥 －拔針、按壓 －操作后處理 171 皮下注射法 【 注意事項(xiàng) 】 – －嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌操作原則 – －對(duì)皮膚有刺激的藥物一般不作皮下注射 – －注射前詳細(xì)詢問用藥史 – －過于消瘦者可 捏起局部組織，適當(dāng)減小穿刺角度，進(jìn)針角度不宜超過 45度，以免刺入肌層 【 健康教育 】 – －長(zhǎng)期注射者，讓患者了解 建立輪流交替注射部位的計(jì)劃，經(jīng)常更換注射部位，以促進(jìn)藥物的充分吸收 172 肌內(nèi)注射 intramuscular injection ,IM， 一定量藥液注入肌肉組織 注射部位選擇 – －最常用的部位： 臀大肌 – －其次： 臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角肌 173 肌內(nèi)注射 臀大肌注射定位法 – －臀大肌解剖及體表投影 – － 十字法、聯(lián)線法 174 肌內(nèi)注射 臀中肌、臀小肌注射定位法 175 肌內(nèi)注射 股外側(cè)肌注射定位法 – －大腿中段外側(cè) – －成人可取髖關(guān)節(jié)下 10cm至膝關(guān)節(jié)的范圍 – －尤適用于 2歲以下幼兒 上臂三角肌注射定位法 176 肌內(nèi)注射 【 目的 】 – － 用于不宜或不能口服或靜脈注射，且要求比皮下注射更快發(fā)生療效時(shí) 【 操作前準(zhǔn)備 】 – －評(píng)估患者并解釋 – －患者準(zhǔn)備 – －護(hù)士自身準(zhǔn)備 – －用物準(zhǔn)備 – －環(huán)境準(zhǔn)備 177 肌內(nèi)注射 【 操作步驟 】 – －按醫(yī)囑吸取藥液 – －核對(duì) – －取合適體位，選擇注射部位 – －常規(guī)消毒皮膚，待干 – － 穿刺 – － 推藥 – － 拔針、按壓 – －再次核對(duì) – －操作后處理 178 肌內(nèi)注射 【 注意事項(xiàng) 】 – －嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌操作原則 – － 兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，注意 配伍禁忌 – － 2歲以下嬰幼兒 最好選擇臀中肌和臀小肌注射 – －若發(fā)生針頭折斷， 應(yīng)先穩(wěn)定患者情緒，囑患者保持原位不動(dòng)，固定局部組織，以防斷針移位，同時(shí)盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出；如斷端全部埋入肌肉，應(yīng)速請(qǐng)外科醫(yī)生處理 – －長(zhǎng)期注射者 應(yīng)交替更換注射部位，并選用細(xì)長(zhǎng)針頭，以避免或減少硬結(jié)的發(fā)生 179 靜脈注射 intravenous injection ,IV and blood sampling，自靜脈注入藥液或抽取靜脈血標(biāo)本 常用的靜脈： – － 四肢淺靜脈 – － 頭皮靜脈 – － 股靜脈 180 靜脈注射 【 目的 】 – － 靜脈注射 ? （ 1）注入藥物 :不宜口服、皮下、肌內(nèi)注射；需迅速發(fā)揮藥效 ? （ 2）注入藥物作某些診斷性檢查 ? （ 3）靜脈營(yíng)養(yǎng)治療 【 操作步驟 】 – －四肢靜脈注射 – －小兒頭皮靜脈注射 – －股靜脈注射 181 四肢靜脈注射 按醫(yī)囑吸取藥液 核對(duì) 選擇合適靜脈 墊小棉墊 系止血帶 常規(guī)消毒皮膚，待干 囑患者握拳 二次核對(duì) 排盡空氣 穿刺 兩松一固定 緩慢注入藥液 拔針、按壓 再次核對(duì) 操作后處理 ：記錄的內(nèi)容 182 小兒頭皮靜脈注射 按醫(yī)囑吸取藥液 核對(duì) 選擇靜脈 常規(guī)消毒皮膚，待干 二次核對(duì) 排盡空氣 穿刺 緩慢推注藥液 注射畢，拔出針頭，按壓局部 再次核對(duì) 操作后處理 183 股靜脈注射 按醫(yī)囑吸取藥液 核對(duì) 體位 消毒 二次核對(duì) 排盡空氣 確定穿刺部位 穿刺 ： 進(jìn)針角度、位置、動(dòng)靜脈血的判斷 固定針頭，注入藥液 拔針、按壓 （時(shí)間） 再次核對(duì) 操作后處理安置患者，清