【正文】 酸攝入 增加單不飽和脂肪酸 減少飲酒 ? 有嚴(yán)重 TG升高 (1000mg/dL,) 要嚴(yán)格控制脂肪攝入 (10%熱卡量 ) 加藥物治療 : 降低胰腺炎的可能 TG升高可能是 DM人 CVD的危險(xiǎn)因素 (2) ? 降低血糖對(duì)降 TG非常有效 ? 胰島素 (單用或與胰島素增敏劑聯(lián)用 )對(duì)降 TG特別有效 ? 達(dá)到血糖控制目標(biāo)后 ,可考慮加用貝特類和或煙酸 ? TG在 200400mg/dL可加藥 ? TG400mg/dL,盡快加藥 (防胰腺炎 ) HDL：是 CVD預(yù)測因子 ? 大多要用藥來升高 HDL ? 藥物： 1. 小劑量煙酸類（ )，一般不引起糖代謝惡化。287(24):321522. 0 70 80 90 100 隨機(jī)化后年數(shù) 安慰劑 氟伐他汀 P= 來適可降低主要不良心血管事件危險(xiǎn)性 22% 100 95 90 85 80 75 70 65 60 0 1 2 3 4 非糖尿病，安慰劑 (n=741) 非糖尿病， 氟伐他汀 (n=715) 糖尿病，安慰劑 (n=82) 糖尿病， 氟伐他汀 (n=120) 糖尿病病人服用 氟伐他汀 后其無事件發(fā)生率 優(yōu)于服用安慰劑的非糖尿病病人 時(shí)間 （年） Serruys PW. 第四屆國際心血管研討會(huì) . 2022 LIPS： 生存時(shí)間 來適可降低累積心源性死亡或確診非致死性心肌梗死發(fā)生率 (ITT) MI, 心肌梗死 。 177。287。339 229234 Recurrent MI (or death) % 45% JAMA 2022。 Tg(mmol/L) 177。 所以，糖尿病治療早期就應(yīng)采用藥物降低 LDLC水平至目標(biāo)值，以減少心血管并發(fā)癥 Diabetes Care 25:915, 2022 4S 包括 202例 DM CARE 包括 586DM（ 總體 14%） LIPS 包括 210例 DM,降低其心血管主要事件 危險(xiǎn)性達(dá) 47% 一系列試驗(yàn)證明：應(yīng)用他汀類藥物能夠降低糖尿病血脂異患者心血管事件的危險(xiǎn)性 MACE, 主要不良心血管事件 . Serruys PW, et al. JAMA. 2022。 如血糖升高，加降糖藥物即可 2. 貝特類 他汀類，主要降 LDL ? 大劑量他汀類也能降 TG，并可避免聯(lián)合用藥 ? 注意點(diǎn)：他汀類可使 LDL降到 ≤50mg/dL ，是不安全的數(shù)值 ,大劑量他汀類限用于 LDL和 TG均升高者 9. T1DM與血脂 ? 如血糖控制良好，血脂一般正常 ? 肥胖者，血脂異常同 T2DM ? 與 CVD關(guān)系不清楚，目前無臨床試驗(yàn)資料 ? LDL應(yīng)控制在 100mg/dL ? 降血糖對(duì)減少 CVD是更重要的因素 ADA在糖尿病醫(yī)療指南中所采用的 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng) (2022開始 ) ? A 級(jí)證據(jù) – 依據(jù)妥善實(shí)施，可普遍推廣的強(qiáng)有力的隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)(RCT) – 妥善施行的多中心 RCT – 證據(jù)源于薈萃分析， (metaanalysis)依據(jù)經(jīng)質(zhì)量評(píng)估優(yōu)良的文獻(xiàn) – 無可置疑的非試驗(yàn)性證據(jù)，符合牛津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心確定的“全或無”規(guī)律 以往全部死亡，治療后，至少一部分可存活，或是以往一部分死亡，治療后無死亡 舉例：胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒 ? B級(jí)證據(jù) – 實(shí)施良好的前瞻性隊(duì)列 (定群 )研究 (Cohort Study) ? 實(shí)施良好的前瞻性隊(duì)列研究 ? 登記檔案 (資料 )(registry)的研究隊(duì)列 – 實(shí)施良好的病例 對(duì)照研究 ? C級(jí)證據(jù) – 對(duì)照性差或無對(duì)照的研究 ? RCT，但有 2個(gè)較重要的或 3個(gè)或更多次要的缺陷，可能影響結(jié)果的有效性 ? 觀察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列與以往的對(duì)照系列作比較 ? 病例系列或病例報(bào)告 – 有爭議的證據(jù)，其影響具支持作用 ? E級(jí)證據(jù) ：專家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn) Remendations (1) ? 成年 DM人 , 每年查血脂至少一次 , 如需要達(dá)標(biāo) , 增加檢測頻率 ? 低風(fēng)險(xiǎn)患者 (LDL100mg/dL,HDL50mg/dL,TG150mg/dL 1次 /2年 (E) 篩查 : Remendations(2) ? 生活方式干預(yù) :減少飽和脂肪酸、 TC的攝入 ,降低體重 ,增加體力活動(dòng) ,戒煙 .是有效 (A) ? 上述方法不能達(dá)標(biāo)者 :藥物治療 (A) ? 成人主要治療目標(biāo) :降低 LDL,100mg/dL (B) ? 他汀類降低 LDL時(shí) CVD減少 (A) 治療方法和目標(biāo)： Remendations(3) ? 年齡 40歲 ,TC≥135mg/dL,他汀治療使 LDL降低 30%(不管其基線 LDL量多少 )是適當(dāng)?shù)? (A) ? 兒童和青少年 DM,LDL應(yīng)降到 100gm/dL (E) ? TG150mg/dL,HDL40mg/dL(女性 50mg)是合適的 (C) ? 貝特類降低 TG,增加 HDL,對(duì)那 些伴 有臨床 CVD、低 HDL、接近正常的 LDL病人能降低 CVD事件 （ A） ? 為了血脂達(dá)標(biāo)， 聯(lián)合 他汀類、貝特類或煙酸類是必要的，但對(duì)其事件減少和安全性方面尚無評(píng)估 （ E） 成年 DM血脂異常治療的優(yōu)先選擇順序 (1) 1. 降低 LDL 生活方式干預(yù) 首選：他汀類 次選：膽酸螯合劑（樹脂） TC吸收抑制劑 非諾貝特 煙酸 2. 升高 HDL 生活方式干預(yù) 煙酸或貝特類 成年 DM血脂異常治療的優(yōu)先選擇順序 (2) 生活方式干預(yù) 血糖控制 貝特類 (吉非羅齊劑、非諾貝特） 煙酸 大劑量他汀類（同時(shí)伴有 LDL升高者） 4. 復(fù)合高脂血癥 首選： 血糖控制 + 大劑量他汀類 次選： 血糖控制 + 他汀類 +貝特類 再次選：血糖控制 + 他汀類 +煙酸 3. 降低 TG 成年 DM血脂異常治療的優(yōu)先選擇順序 (3) 說明： ? 在治療 TG升高前， 首先治療高 LDLch的決策是根據(jù)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，表明這些治療藥物是有效和安全的。 Chi 2 for trend=, p Chen Z et al BMJ 1991。 BMI(Kg/M2) 177。并且每年以超過 10%的速率增長，即每年新增 150萬糖尿病人群。 339:229234 無 糖尿病，無心梗 (n=1304) 2型 糖尿病 ,無心梗(n=890