【正文】 ?、檢查住院前三天、手術后前三天的病程記錄，有無主治醫(yī)師查房記錄 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、查病程記錄中，上級醫(yī)師查房對疾病診斷、治療、檢查、手術是否記錄全面及時、準確及有無上級醫(yī)師簽字 ?、診斷是否正確，包括７日確診率、病歷討論（術前、死亡）質量 ?、病程記錄中是否記錄了住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師對診斷、治療的分析 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、檢查方法包括查房中檢查和專門的質量講評 ?、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師、科主任）每月檢查５份病歷填表報醫(yī)務處 住院病歷注意事項 ? 第３級：病案科專職病案質量醫(yī)師 終末質量環(huán)節(jié) 病案質量檢查專職醫(yī)師由主治以上職稱人員擔任。急腹癥發(fā)病時間應具體到具體日期和時間 主要癥狀描述欠細致：腹痛部位、性質、持續(xù)時間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉移放射、伴發(fā)癥狀 記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便 住院病歷注意事項 ? 既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術”，缺手術時間，醫(yī)院，因何病手術 ? 外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結是否腫大，缺肛診檢查 ? 查房記錄： **主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術。反之，按規(guī)定及格式書寫值班記錄 ? 住院后三天，須每日記錄病程，病程中要反映出主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房工作水平 住院病歷書寫須知 ? 一般病人須３天記錄一次病程，慢性病病人須１周記錄一次病程。 解剖部位描述不準確：術中所見“幽門環(huán)下 1cm十二指腸前壁穿孔”應為“十二指腸球前壁” 術中所見病理改變記錄不完整：缺腹腔內消化液積液的量 手術切除標本去向未記錄 放置引流物的具體位置、引出部位未記錄 ? 術后病程記錄：缺放置引流物的情況 住院病歷注意事項 ? （ 二）住院病案質量控制 第一級：病區(qū)主治醫(yī)師 病案質量檢查即