【正文】 ?、檢查住院前三天、手術(shù)后前三天的病程記錄，有無主治醫(yī)師查房記錄 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、查病程記錄中，上級醫(yī)師查房對疾病診斷、治療、檢查、手術(shù)是否記錄全面及時、準(zhǔn)確及有無上級醫(yī)師簽字 ?、診斷是否正確，包括７日確診率、病歷討論（術(shù)前、死亡）質(zhì)量 ?、病程記錄中是否記錄了住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師對診斷、治療的分析 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、檢查方法包括查房中檢查和專門的質(zhì)量講評 ?、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師、科主任）每月檢查５份病歷填表報醫(yī)務(wù)處 住院病歷注意事項 ? 第３級：病案科專職病案質(zhì)量醫(yī)師 終末質(zhì)量環(huán)節(jié) 病案質(zhì)量檢查專職醫(yī)師由主治以上職稱人員擔(dān)任。急腹癥發(fā)病時間應(yīng)具體到具體日期和時間 主要癥狀描述欠細(xì)致：腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉(zhuǎn)移放射、伴發(fā)癥狀 記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便 住院病歷注意事項 ? 既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術(shù)”，缺手術(shù)時間，醫(yī)院，因何病手術(shù) ? 外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)是否腫大，缺肛診檢查 ? 查房記錄： **主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術(shù)。反之，按規(guī)定及格式書寫值班記錄 ? 住院后三天，須每日記錄病程，病程中要反映出主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房工作水平 住院病歷書寫須知 ? 一般病人須３天記錄一次病程，慢性病病人須１周記錄一次病程。 解剖部位描述不準(zhǔn)確：術(shù)中所見“幽門環(huán)下 1cm十二指腸前壁穿孔”應(yīng)為“十二指腸球前壁” 術(shù)中所見病理改變記錄不完整：缺腹腔內(nèi)消化液積液的量 手術(shù)切除標(biāo)本去向未記錄 放置引流物的具體位置、引出部位未記錄 ? 術(shù)后病程記錄：缺放置引流物的情況 住院病歷注意事項 ? （ 二）住院病案質(zhì)量控制 第一級：病區(qū)主治醫(yī)師 病案質(zhì)量檢查即