如何寫(xiě)好病歷ppt課件-wenkub
2023-01-23 05:03:00 本頁(yè)面
【正文】 平時(shí)學(xué)習(xí)積累、結(jié)合病例學(xué)習(xí)、向他人學(xué)習(xí) 書(shū)寫(xiě)病歷內(nèi)容 ? 文法： 語(yǔ)句通順 言簡(jiǎn)意賅 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 表達(dá)清楚 書(shū)寫(xiě)病歷內(nèi)容 ? 邏輯性： 條理清楚 有層次感 重點(diǎn)突出 病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn) ? 主訴 ：精辟 正確 主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限 癥狀或體征在前 ,發(fā)病時(shí)限在后 通過(guò)主訴就要引導(dǎo)疾病的診斷思路 主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致 第一診斷要與主訴相符合 病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn) ? 現(xiàn)病史 是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況 按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化 情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò) 及結(jié)果；睡眠、飲食等情況的變化； 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰 性資料 病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn) ? 病程記錄 記錄病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化 重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸。缺診斷名稱(chēng)和手術(shù)名稱(chēng) 住院病歷注意事項(xiàng) ? 部分疾病的完整診斷：疾病名稱(chēng)（注明具體部位） 胃癌。 住院病歷注意事項(xiàng) ? 第２級(jí)：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、有選擇地檢查住院醫(yī)師的病歷、病程記錄 ?、通過(guò)病案檢查，審核主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師病案質(zhì)量控制的結(jié)果 ?、檢查住院前三天、手術(shù)后前三天的病程記錄，有無(wú)主治醫(yī)師查房記錄 住院病歷注意事項(xiàng) ? 第２級(jí)：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、查病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)疾病診斷、治療、檢查、手術(shù)是否記錄全面及時(shí)、準(zhǔn)確及有無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字 ?、診斷是否正確，包括７日確診率、病歷討論（術(shù)前、死亡）質(zhì)量 ?、病程記錄
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