如何寫好病歷ppt課件-wenkub
2023-01-23 05:03:00 本頁面
【正文】 平時學(xué)習(xí)積累、結(jié)合病例學(xué)習(xí)、向他人學(xué)習(xí) 書寫病歷內(nèi)容 ? 文法： 語句通順 言簡意賅 醫(yī)學(xué)術(shù)語 表達清楚 書寫病歷內(nèi)容 ? 邏輯性： 條理清楚 有層次感 重點突出 病歷書寫要點 ? 主訴 ：精辟 正確 主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限 癥狀或體征在前 ,發(fā)病時限在后 通過主訴就要引導(dǎo)疾病的診斷思路 主訴時間與現(xiàn)病史時間一致 第一診斷要與主訴相符合 病歷書寫要點 ? 現(xiàn)病史 是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況 按時間順序書寫 內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化 情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過 及結(jié)果；睡眠、飲食等情況的變化； 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰 性資料 病歷書寫要點 ? 病程記錄 記錄病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化 重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。缺診斷名稱和手術(shù)名稱 住院病歷注意事項 ? 部分疾病的完整診斷：疾病名稱（注明具體部位） 胃癌。 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、有選擇地檢查住院醫(yī)師的病歷、病程記錄 ?、通過病案檢查，審核主治醫(yī)師對住院醫(yī)師病案質(zhì)量控制的結(jié)果 ?、檢查住院前三天、手術(shù)后前三天的病程記錄，有無主治醫(yī)師查房記錄 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、查病程記錄中，上級醫(yī)師查房對疾病診斷、治療、檢查、手術(shù)是否記錄全面及時、準確及有無上級醫(yī)師簽字 ?、診斷是否正確，包括７日確診率、病歷討論（術(shù)前、死亡）質(zhì)量 ?、病程記錄
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