《如何寫好病歷》ppt課件-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 詳細(xì)記錄患者的變化和采取的治療、搶救措施 患者死亡時(shí)要有心電圖記錄；搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到分鐘并記錄參與搶救醫(yī)師的姓名及職稱 病歷書寫要點(diǎn) ? 各種告知書要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全 防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán) ? 死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫 吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) ,求得不斷提高 ,特別是對(duì)死因要進(jìn)行認(rèn)真分析 ,科主任要聽取各級(jí)醫(yī)師的意見 病歷書寫要點(diǎn) ? 出院醫(yī)囑要具體 不能寫“繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療”之類的空洞語(yǔ)言 ? 任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄 病歷書寫要點(diǎn) ? 病案首頁(yè) 嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書寫 ,項(xiàng)目要填寫完全 最常見的是錯(cuò)填或漏填年齡、職業(yè)、電話號(hào)碼、住址、損傷與中毒的外部原因、醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼等 病歷書寫要點(diǎn) ? 各種簽名不能他人代寫 ,要醫(yī)師本人簽字且要字跡清晰 ? 各種修改要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的要求 ,不能采用擦、涂等手段 住院病歷注意事項(xiàng) （一）避免錯(cuò)誤： 部職別：有部別，無(wú)職別；或太籠統(tǒng)：北京市海淀區(qū)居民 應(yīng)具體： **省 **市 **區(qū) **街 **號(hào)（ **樓 ** **號(hào)） 籍貫：太籠統(tǒng)：山東。缺胃癌具體部位，是胃底？胃體？胃竇？賁門？ 住院病歷注意事項(xiàng) ? 手術(shù)記錄： 手術(shù)名稱錯(cuò)誤：“十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)”應(yīng)為“十二指腸球潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)” 手術(shù)名稱與術(shù)中記錄不一致：手術(shù)名稱為：胃左靜脈化療泵置入術(shù)，手術(shù)記錄為胃右靜脈，兩者不一致。負(fù)責(zé)每日出院的全部病案質(zhì)量的檢查達(dá) 1 0 0％，按照病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核 住院病歷注意事項(xiàng) ? 第４級(jí)：醫(yī)務(wù)處 環(huán)節(jié)管理、終末管理的監(jiān)督執(zhí)行和質(zhì)量控制 醫(yī)務(wù)部對(duì)各級(jí)檢查的出院病案和正在住院的病案每月進(jìn)行抽查，檢查病案中的任何一部分，以保持病案甲級(jí)率 各級(jí)、各類人員共同努力 提高我院的病歷水平！ 謝 謝！
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