如何寫好病歷ppt課件-文庫吧在線文庫
【正文】 況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結(jié)是否腫大，缺肛診檢查 ? 查房記錄： **主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術(shù)。病重病人每日病程記錄不少于２次，危重?fù)尵炔∪穗S時記錄病程 ? 住院時間在１個月以上者寫階段病程小結(jié) ? 第二次以上住院病歷（住院記錄）中既往史、個人史、家族史等，須有重點(diǎn)簡要描述，不能寫見前次住院病歷（住院記錄） 住院病歷書寫須知 ? 病程記錄中須包括：①、對疾病診斷治療的分析；②、更改治療、用藥方法的依據(jù)；③、上級醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合）；④、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；⑤、疾病治療前后的癥狀和體證；⑥、院內(nèi)外專家會診記錄；⑦、病理報告結(jié)果；⑧、重要的輔助檢查報告結(jié)果；⑨、傷口愈合情況；⑩、向家屬、單位交待 病情的記錄 住院病歷書寫須知 ? 住院病歷（住院記錄）、上級醫(yī)師查房記錄、病歷討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、出院記錄須有上級醫(yī)師簽字 ? 各種手術(shù)后前一天要有手術(shù)者看病人記錄，小手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，中等以上手術(shù)要有術(shù)前討論（急診例外） 住院病歷書寫須知 ? 出院前一天須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄 ? 出院記錄病案首頁須由主管醫(yī)師在病人出院前一天完成 ? 各種輔助檢查的化驗單、報告單須按要求及時粘貼 ? 門、急診的病人治療手冊、有關(guān)輔助檢查報告單須粘貼在病歷粘貼紙上 書寫病歷內(nèi)容 ? 基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、相關(guān)專業(yè)知識 ? 平時學(xué)習(xí)積累、結(jié)合病例學(xué)習(xí)、向他人學(xué)習(xí) 書寫病歷內(nèi)容 ? 文法： 語句通順 言簡意賅 醫(yī)學(xué)術(shù)語 表達(dá)清楚 書寫病歷內(nèi)容 ? 邏輯性： 條理清楚 有層次感 重點(diǎn)突出 病歷書寫要點(diǎn) ? 主訴 ：精辟 正確 主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限 癥狀或體征在前 ,發(fā)病時限在后 通過主訴就要引導(dǎo)疾病的診斷思路 主訴時間與現(xiàn)病史時間一致 第一診斷要與主訴相符合 病歷
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