如何寫好病歷ppt課件(完整版)
【正文】 書寫要點 ? 現(xiàn)病史 是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況 按時間順序書寫 內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化 情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過 及結(jié)果；睡眠、飲食等情況的變化； 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰 性資料 病歷書寫要點 ? 病程記錄 記錄病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化 重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、有選擇地檢查住院醫(yī)師的病歷、病程記錄 ?、通過病案檢查，審核主治醫(yī)師對住院醫(yī)師病案質(zhì)量控制的結(jié)果 ?、檢查住院前三天、手術(shù)后前三天的病程記錄，有無主治醫(yī)師查房記錄 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、查病程記錄中，上級醫(yī)師查房對疾病診斷、治療、檢查、手術(shù)是否記錄全面及時、準(zhǔn)確及有無上級醫(yī)師簽字 ?、診斷是否正確，包括７日確診率、病歷討論（術(shù)前、死亡）質(zhì)量 ?、病程記錄中是否記錄了住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師對診斷、治療的分析 住院病歷注意事項 ? 第２級：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任 ?、檢查方法包括查房中檢查和專門的質(zhì)量講評 ?、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師、科主任）每月檢查５份病歷填表報醫(yī)務(wù)處 住院病歷注意事項 ? 第３級：病案科專職病案質(zhì)量醫(yī)師 終末質(zhì)量環(huán)節(jié) 病案質(zhì)量檢查專職醫(yī)師由主治以上職稱人員擔(dān)任。 應(yīng)具體： **省 **市 住院病歷注意事項 ? 現(xiàn)病史： 發(fā)病時間不具體： **年（月、天）之前出現(xiàn)**。 要體現(xiàn)三級查房、疑難病討論、危重病人搶救情況及上級醫(yī)師參與情況；重要藥物的更改及各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天的記錄中要有體現(xiàn)；
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