如何寫好病歷ppt課件(存儲版)
【正文】 ）、首次病程記錄 ? 住院未達 2 4 小時而病人死亡、出院，不寫住院病歷（住院記錄）、首次病程記錄，須 寫出詳細的病程記錄及搶救記錄，出院 者寫明原因 住院病歷書寫須知 ? 住院未達 2 4 小時而需轉科治療時，由首診科室負責住院病歷（住院記錄）、首次病程的書寫，同時寫出轉科記錄 ? 一年住院醫(yī)師書寫住院病歷，第二年以上住院醫(yī)師（含第二年醫(yī)師）書寫住院記錄 ? 首次病程記錄由主管醫(yī)師書寫，不得由實習醫(yī)師替寫 住院病歷書寫須知 ? 晚值班期間收治急診病人，需手術（外科系統(tǒng)），特殊治療（內(nèi)科系統(tǒng)），須值班醫(yī)師完成住院病歷（住院記錄）、首次病程記錄。 解剖部位描述不準確：術中所見“幽門環(huán)下 1cm十二指腸前壁穿孔”應為“十二指腸球前壁” 術中所見病理改變記錄不完整：缺腹腔內(nèi)消化液積液的量 手術切除標本去向未記錄 放置引流物的具體位置、引出部位未記錄 ? 術后病程記錄：缺放置引流物的情況 住院病歷注意事項 ? （ 二）住院病案質量控制 第一級：病區(qū)主治醫(yī)師 病案質量檢查即對住院醫(yī)師的病案質量實行質量控制，是病區(qū)主治醫(yī)師重要的、必須履行的日常工作之一，住院醫(yī)師病案質量的優(yōu)劣與主治醫(yī)師的指導有著最直接的關系。缺診斷名稱和手術名稱 住院病歷注意事項 ? 部分疾病的完整診斷：疾病名稱（注明具體部位） 胃癌。反之，按規(guī)定及格式書寫值班記錄 ? 住院后三天，須每日記錄病程，病程中要反映出主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房工作水平 住院病歷書寫須知 ? 一般病人須３天記錄一次病程，慢性病病人須１周記錄一次病程。指導、督促住院醫(yī)師按標準完成每１份住院病案是主 治醫(yī)師的工作職責。急腹癥發(fā)病時間應具體到具體日期和時間 主要癥狀描述欠細致：腹痛部位、性質、持續(xù)時間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉移放射、伴發(fā)癥狀 記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便 住院病歷注意事項 ? 既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術”，缺手術時間，醫(yī)院，因何病手術 ? 外科情
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