如何寫(xiě)好病歷ppt課件(已修改)
2025-01-20 05:03 本頁(yè)面
【正文】 如何寫(xiě)好病歷 解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院普通外科蒲永東 楊波 充分認(rèn)識(shí)寫(xiě)病歷的重要性 ? 治療疾病過(guò)程的真實(shí)記載 ? 醫(yī)療活動(dòng)的記錄 ? 具有重要的科研價(jià)值 ? 也是重要的司法證據(jù) ? 是醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的重要基礎(chǔ) ? 為疑難危重病例的科間、院際會(huì)診提供重要依據(jù) ? 醫(yī)生基礎(chǔ)訓(xùn)練和提高醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié) ? 及時(shí)、認(rèn)真、真實(shí)的書(shū)寫(xiě)病歷是每個(gè)醫(yī)師的職責(zé) ? 書(shū)寫(xiě)出內(nèi)容充實(shí)、邏輯性科學(xué)強(qiáng)、文字簡(jiǎn)潔流暢的病歷是醫(yī)師專業(yè)和文字水平的體現(xiàn) 書(shū)寫(xiě)病歷的規(guī)范和依據(jù) ? 以法律、法規(guī)為依據(jù) ∶ 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 《 醫(yī)療護(hù)理常規(guī) 》 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 書(shū)寫(xiě)病歷的規(guī)范和依據(jù) ? 專業(yè)知識(shí) 專業(yè)書(shū)籍 ： 《 診斷學(xué) 》 《 內(nèi)科學(xué) 》 《 外科學(xué) 》 《 腫瘤學(xué) 》 《 婦產(chǎn)科學(xué) 》 《 兒科學(xué) 》 《 手術(shù)學(xué) 》 等 住院病歷書(shū)寫(xiě)須知 ? 凡在病房管理病床的臨床醫(yī)師須書(shū)寫(xiě)住院病歷（住院記錄），各種病程記錄 ? 用鋼筆、藍(lán)黑色墨水書(shū)寫(xiě)住院病歷（住院記錄），各種病程記錄，需復(fù)寫(xiě)的手術(shù)記錄、出院記錄可使用藍(lán)色圓珠筆書(shū)寫(xiě) ? 各種病程記錄須字跡工整、字面干凈、語(yǔ)句通順、文字簡(jiǎn)練、層次分明、重點(diǎn)突出、無(wú)非 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、醫(yī)師簽名清楚，充分體現(xiàn)出病 案的科學(xué)性、邏輯性、完整性、真實(shí)性 住院病歷書(shū)寫(xiě)須知 ? 按規(guī)定的格式書(shū)寫(xiě)住院病歷（住院記錄） ? 門(mén)診病人住院須在住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病例（住院記錄）、首次病程記錄，急診病人住院須在病人處理后 2 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（住院記錄）、首次病程記錄 ? 住院未達(dá) 2 4 小時(shí)而病人死亡、出院，不寫(xiě)住院病歷（住院記錄）、首次病程記錄，須 寫(xiě)出詳細(xì)的病程記錄及搶救記錄，出院 者寫(xiě)明原因 住院病歷書(shū)寫(xiě)須知 ? 住院未達(dá) 2 4 小時(shí)而需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，由首診科室負(fù)責(zé)住院病歷（
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