《如何寫好病歷》ppt課件-文庫吧
2024-12-24 05:03 本頁面
【正文】 住院記錄）、首次病程的書寫，同時(shí)寫出轉(zhuǎn)科記錄 ? 一年住院醫(yī)師書寫住院病歷，第二年以上住院醫(yī)師（含第二年醫(yī)師）書寫住院記錄 ? 首次病程記錄由主管醫(yī)師書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師替寫 住院病歷書寫須知 ? 晚值班期間收治急診病人，需手術(shù)（外科系統(tǒng)），特殊治療（內(nèi)科系統(tǒng)），須值班醫(yī)師完成住院病歷（住院記錄）、首次病程記錄。反之，按規(guī)定及格式書寫值班記錄 ? 住院后三天，須每日記錄病程，病程中要反映出主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房工作水平 住院病歷書寫須知 ? 一般病人須３天記錄一次病程，慢性病病人須１周記錄一次病程。病重病人每日病程記錄不少于２次，危重?fù)尵炔∪穗S時(shí)記錄病程 ? 住院時(shí)間在１個(gè)月以上者寫階段病程小結(jié) ? 第二次以上住院病歷（住院記錄）中既往史、個(gè)人史、家族史等，須有重點(diǎn)簡要描述，不能寫見前次住院病歷（住院記錄） 住院病歷書寫須知 ? 病程記錄中須包括：①、對疾病診斷治療的分析；②、更改治療、用藥方法的依據(jù)；③、上級醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合）；④、更改治療、用藥、方法的結(jié)果；⑤、疾病治療前后的癥狀和體證；⑥、院內(nèi)外專家會診記錄；⑦、病理報(bào)告結(jié)果；⑧、重要的輔助檢查報(bào)告結(jié)果；⑨、傷口愈合情況；⑩、向家屬、單位交待 病情的記錄 住院病歷書寫須知 ? 住院病歷（住院記錄）、上級醫(yī)師查房記錄、病歷討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、出院記錄須有上級醫(yī)師簽字 ? 各種手術(shù)后前一天要有手術(shù)者看病人記錄，小手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，中等以上手術(shù)要有術(shù)前討論（急診例外） 住院病歷書寫須知 ? 出院前一天須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄 ? 出院記錄病案首頁須由主管醫(yī)師在病人出院前一天完成 ? 各種輔助檢查的化驗(yàn)單、報(bào)告單須按要求及時(shí)粘貼 ? 門、急診的病人治療手冊、有關(guān)輔助檢查報(bào)告單須粘貼在病歷粘貼紙上 書寫病歷內(nèi)容 ? 基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、相關(guān)專業(yè)知識 ? 平時(shí)學(xué)習(xí)積累、結(jié)合病例學(xué)習(xí)、向他人學(xué)習(xí) 書寫病歷內(nèi)容 ? 文法： 語句通順 言簡意賅 醫(yī)學(xué)術(shù)語 表達(dá)清楚
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