【正文】 均得以恢復(fù)者則可 診斷為本病。 38 ? 診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝 131I率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析引起甲亢的病因 – 自身抗體陽(yáng)性、甲狀腺?gòu)浡阅[大、突眼等 提示 GD – 核素掃描有孤立的熱結(jié)節(jié)提示 自主高功能腺瘤 – 亞急性甲狀腺炎多有發(fā)熱、頸部疼痛等病史 – 無(wú)痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎時(shí) ， 均會(huì)因甲狀腺組織破壞而出現(xiàn)短暫的甲亢和甲狀腺腫大，持續(xù)一般不超過(guò) 2個(gè)月，此時(shí)甲亢產(chǎn)生的原因?yàn)榧谞钕偌に芈┏觯?31I檢查對(duì)鑒別診斷有特殊意義，可發(fā)現(xiàn)攝 131I率降低 ，即出現(xiàn) 激素與攝 131I率分離 現(xiàn)象 – 攝入過(guò)量碘 ， 尤其是胺碘酮導(dǎo)致 的 甲亢時(shí) ， 甲狀腺攝 131I率亦降低 尋找病因 39 GD的診斷 標(biāo)準(zhǔn) ? 血清甲狀腺激素水平升高， TSH水平降低 ? 甲狀腺呈彌漫性腫大，少數(shù)無(wú)腫大 ? 血清 TRAb陽(yáng)性和 TSAb陽(yáng)性 ? 可伴有其他甲狀腺自身抗體如 TPOAb、 TgAb陽(yáng)性 ? 突眼：浸潤(rùn)性、非浸潤(rùn)性 ? 脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷成立，其他 4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。 53 粒細(xì)胞缺乏癥 ? 發(fā)生率為 %%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和 MMI均能引發(fā)。 58 ATD致肝損的治療 嚴(yán)重肝損停藥后治療包括兩方面： （ 1） 肝損害的治療： – 全身支持療法及保肝治療； – 短期應(yīng)用激素 ， 其依據(jù)是可能存在的免疫或變態(tài)反應(yīng)； – 急性肝衰竭：人工肝 ， 肝移植 。 ?應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲狀腺功能。在村衛(wèi)生所檢查后予以口服藥及輸液治 療（不詳），并停用他巴唑及普萘洛爾，均無(wú)效，Ｔ高達(dá)＞４１ ℃ ，伴畏寒 、寒戰(zhàn)。雙側(cè)腱反射正常，病理征未引出。 用藥后，患者癥狀有所緩解。 ? 對(duì)病因不清， TSH，老年患者（ 60歲），應(yīng)給予 ATD輔以 β受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。 （ 6）未同時(shí)使用其他已知肝毒性的藥物。 ? 停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失、 TSAb轉(zhuǎn)陰、 T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常。 36 亞臨床甲亢 ? 為一種暫時(shí)性臨床現(xiàn)象，血清 FT4和 FT3在正常范圍，血清 TSH低于正常或檢測(cè)不到， 沒(méi)有明確甲狀腺疾病史。 查體：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限、重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、失明。 ? 消化系統(tǒng) 常有食欲亢進(jìn) ,多食消瘦。 2. 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 增強(qiáng)未成年者的長(zhǎng)骨骨骺增殖造骨，促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育。1 Graves病 2 定義 ?甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （ hyperthyroidism， 簡(jiǎn)稱甲亢 ） 指各種原因?qū)е录谞钕偌に?（ TH） 分泌過(guò)多 ， 引起神經(jīng) 、 循環(huán) 、 消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征 。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為重要。老年甲亢病人可有食 欲減退、厭食。 27 28 29 30 特殊臨床表現(xiàn) 一、甲亢危象 二、甲亢性心臟病 三、淡漠型甲亢 四、妊娠期甲亢 五、 T3型甲亢 六、亞臨床甲亢 七、 Grave’s眼病 31 甲亢危象 ? 主要誘因：精神刺激、感染、甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分 ? 原有癥狀加重，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡性、嘔吐 ? 發(fā)熱可達(dá) 40176。 TSH，發(fā)展為臨床甲亢的比例較大 ? 病因 ? 外源性（甲減患者激素替代治療過(guò)量，甲狀腺癌術(shù)后激素抑制治療過(guò)量） ? 內(nèi)源性（ GD早期、各種甲狀腺炎恢復(fù)期） ? 排除下丘腦、垂體疾病所致的 TSH降低，方可診斷為本并病 37 GD的診斷 有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行 TSH、 FT4 和 FT3檢查。 52 ATD的不良反應(yīng) ? ATD不良反應(yīng)總的發(fā)生率約 15%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而 PTU在任何劑量都可引起。 （ 7）停藥后肝功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。 ? 對(duì)于 TSH在 mU/L的患者可不予治療， 23個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，如無(wú)進(jìn)展可每年復(fù)查一次。１０月１０日復(fù)查甲功，Ｔ３ ４．２８ ｎｇ ／ｍｌ、Ｔ４ １５４．８３ ｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨ １．３３ μ ＩＵ／ｍｌ。 87 思考題 ? 該病最可能的診斷是什么？ ? 進(jìn)一步的治療該怎樣進(jìn)行？ 88 謝謝！ 。１周前，患者受涼感冒，發(fā)熱，Ｔ ３８．４ ℃ ，頭暈、惡心，嘔吐數(shù)次，且納差。 ?從目前搜集到的文獻(xiàn)報(bào)告：哺乳期間使用 PTU 300毫克 /天或 MMI 20毫克 /天對(duì)胎兒甲狀腺功能沒(méi)有明顯影響。 ? 停藥后多數(shù)病人肝功能有望恢復(fù) ， 少數(shù)病人由于停藥太晚或肝損害過(guò)重 ． 病情仍持續(xù)進(jìn)展 ，最終死于肝衰竭 。 ? 應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少 ，所以開(kāi)始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由 ATD引起。 ?當(dāng)發(fā)現(xiàn) FT FT4升高，而 TSH正常或升高時(shí)，應(yīng)注意垂體 TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。較 重病例可有心臟增大、心律失?；蛐牧λソ?。病情重者 ,可有及肝功能損害 ,偶有黃疸。 3. 其他作用 甲狀腺激素可產(chǎn)生類似腎上腺素 β 受體激動(dòng)樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴(kuò)張外周血管。 3 甲狀腺激素 ? 甲狀腺激素為甲狀腺素（ thyroxine， T4）和三碘甲腺原氨酸（ 3， 5， 3′ triiodothyronine， T3）的統(tǒng)稱。 ? 在上述調(diào)節(jié)過(guò)程中，血液游離 T T4水平對(duì)腺垂體 TSH釋放的負(fù)反饋調(diào)控最重要。 ? 表現(xiàn)為：疲乏無(wú)力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔 內(nèi) ,需用同位素或 X線檢查確定。 特征為血清總 T3與游離 T3增高 ,而總 T FT4均正常甚而偏低 ,TSH水平減低， 甲狀腺攝 131I率增加。 51 ATD的劑量與療程 ? 階段性治療法，分為初治期、 減量期和維持期 他巴唑初始用量 3045 mg/日（相當(dāng)于 PTU 300450 mg/日），臨床癥狀緩解后開(kāi)始減量，直至維持量用藥。 （ 4）不存在導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥、中毒等。 ? 復(fù)發(fā)