【正文】 怕熱，體重進(jìn)行性下降，一直未治療。 ?應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。 ? 加重浸潤性突眼 ? 個別可誘發(fā)甲狀腺危象 63 手術(shù)治療 ? 適應(yīng)癥 ? 中、重度甲亢長期藥物治療無效者 ? 甲狀腺顯著腫大、有壓迫癥狀者 ? 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及胸骨后甲狀腺腫 ? 妊娠第 36個月時藥物治療失敗者 ? 對 ATD不耐受和拒絕 RAI治療者 ? 禁忌癥 ? 嚴(yán)重突眼患者 ? 妊娠第 3個月之前和第 6個月之后 ? 全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者 64 手術(shù)治療前準(zhǔn)備 ? 術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和 β 受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常 ? 術(shù)前 1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn) 65 手術(shù)治療的并發(fā)癥 ? 甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率約為 12% ? 永久性甲減 ?患者在術(shù)后 116年 平均發(fā)生率為 28% 術(shù)后 25年 平均發(fā)生率為 50% ?TPOAb陽性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。 58 ATD致肝損的治療 嚴(yán)重肝損停藥后治療包括兩方面： （ 1） 肝損害的治療： – 全身支持療法及保肝治療； – 短期應(yīng)用激素 ， 其依據(jù)是可能存在的免疫或變態(tài)反應(yīng)； – 急性肝衰竭：人工肝 ， 肝移植 。 （ 2）用藥與肝損害的時序性，即用藥前肝功能正常，用藥后異常；或用藥前異常用藥后進(jìn)行性加重。 53 粒細(xì)胞缺乏癥 ? 發(fā)生率為 %%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和 MMI均能引發(fā)。 GD的治療 47 抗甲狀腺藥物（ ATD）治療 ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療 ?單純 ATD治療的患者中，只有 30%40%在甲亢控制后 10年后，仍保持甲狀腺功能正常 ?復(fù)發(fā)率高達(dá) 50%60%，多次復(fù)發(fā)后藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時應(yīng)根據(jù)患者病情改用手術(shù)或者 RAI治療 48 ATD的種類 ? 目前臨床應(yīng)用的主要藥物包括： 硫脲類 丙基硫氧嘧啶（ PTU） 咪唑類 甲巰咪唑（ MMI，他巴唑） 卡比馬唑（ CMZ，甲亢平） 49 ATD的作用機(jī)制 ? 作用于甲狀腺過氧化物酶（ TPO）抑制碘的氧化，干擾碘化甲腺酪氨酸的偶聯(lián) ? PTU可以通過抑制外周組織中的 I型脫碘酶的活性，從而使外周組織中 T4轉(zhuǎn)化為 T3減少 ? 可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有影響 ? 改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解 ? 抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長 50 ATD的服藥方法和藥物選擇 ? 他巴唑的血漿半衰期明顯長于 PTU，所以可以采用單次頓服（ 3045mg/日）的給藥方法，與大劑量 PTU（300450mg/日 ) 分 23次口服的療效相當(dāng) ? 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于 PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好。 38 ? 診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝 131I率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析引起甲亢的病因 – 自身抗體陽性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等 提示 GD – 核素掃描有孤立的熱結(jié)節(jié)提示 自主高功能腺瘤 – 亞急性甲狀腺炎多有發(fā)熱、頸部疼痛等病史 – 無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎時 ， 均會因甲狀腺組織破壞而出現(xiàn)短暫的甲亢和甲狀腺腫大，持續(xù)一般不超過 2個月，此時甲亢產(chǎn)生的原因?yàn)榧谞钕偌に芈┏觯?31I檢查對鑒別診斷有特殊意義，可發(fā)現(xiàn)攝 131I率降低 ，即出現(xiàn) 激素與攝 131I率分離 現(xiàn)象 – 攝入過量碘 ， 尤其是胺碘酮導(dǎo)致 的 甲亢時 ， 甲狀腺攝 131I率亦降低 尋找病因 39 GD的診斷 標(biāo)準(zhǔn) ? 血清甲狀腺激素水平升高， TSH水平降低 ? 甲狀腺呈彌漫性腫大，少數(shù)無腫大 ? 血清 TRAb陽性和 TSAb陽性 ? 可伴有其他甲狀腺自身抗體如 TPOAb、 TgAb陽性 ? 突眼：浸潤性、非浸潤性 ? 脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷成立，其他 4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。 35 T3型甲亢 可見于彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性甲狀腺腫患者的 早期、治療中或治后復(fù)發(fā)期。排 除冠心病等器質(zhì)性心臟病 ,并在 甲亢控制后 ,心律 失常、心臟增大乃至心絞痛等均得以恢復(fù)者則可 診斷為本病。質(zhì)軟、久病者 較韌 。 22 心血管系統(tǒng) ? 心悸氣短，心動過速，第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。 ?淋巴細(xì)胞通過細(xì)胞間粘附分子，介導(dǎo)淋巴細(xì)胞與甲狀腺細(xì)胞互相粘附，引起 GD患者的甲狀腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲狀腺腫。 7 甲亢的病因 甲狀腺性甲亢 垂體性甲亢 伴瘤綜合征（分泌 TSH或 TSH類似物） 醫(yī)源性甲亢 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 暫時性甲亢 ?亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）、產(chǎn)后甲狀腺炎 ?慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 8 甲狀腺性甲亢 ? 彌漫性毒性甲狀腺腫（ GD） ? 橋本甲亢 ? 多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫 ? 毒性甲狀腺腺瘤 ? 自主高功能甲狀腺結(jié)節(jié) ? 多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺病綜合征伴甲亢 ? 濾泡狀甲狀腺癌伴甲亢 ? 碘甲亢 9 Graves病 ? Graves病，簡稱 GD，彌漫性毒性甲狀腺腫，屬于 自身免疫性甲狀腺病 ?臨床表現(xiàn) ?高代謝癥狀 ?彌漫性甲狀腺腫 ?眼 征 ?脛前粘液性水腫 ?少數(shù)為甲狀腺功能正常的眼?。?EGO） 10 GD發(fā)病率 ? GD是甲狀腺功能癥的最常見病因 ,約占甲亢的85% ? 高發(fā)年齡 :2040歲 ? 女性顯著高發(fā) 4~6:1 11 GD的危險因素 ? 遺傳傾向 部分 GD有家族史 ? 感染因素 細(xì)菌感染（腸耶森桿菌中的 TSH受體樣物質(zhì)增加 GD發(fā)病的危險） ? 精神因素 12 GD的病因 自身免疫 ? GD的突出特征－血清中存在與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體 ? TSH受體抗體－ TRAb，以 TSH受體為自身抗原，在 80%95%的初發(fā) GD患者中陽性