【正文】 ）發(fā)熱原因不明 ? （３）皮膚及粘膜等局部輕微感染或表淺傷口化膿等 30 2）抗菌藥物的選擇： A）病原體對抗菌藥的敏感性 ① 按照疾病主要病原菌的一般規(guī)律選藥 泌尿道感染 主要為大腸桿菌或其他 G桿菌感染 ， 故常首選口服抗菌藥如復(fù)方新諾明 (SMZ＋ TMP)、 氨基甙類抗生素或氟喹酮酸類藥； 亞急性心內(nèi)膜炎 主要為草綠色鏈球菌感染 ， 常選用氨芐青霉素加氨基甙類； 癰 、 急性骨髓炎 主要為葡萄球菌感染 ， 常選青霉素類 、 紅霉素或潔霉素； 急性蜂窩織炎 ， 丹毒主要為溶血性鏈球菌感染 ， 常選用青霉素； 腸道穿孔所致的急性腹膜炎 ， 主要是大腸桿菌腸球菌和厭氧菌引起的混合感染 ， 則常用聯(lián)合用藥等 。 36 4）常用抗菌藥的合理應(yīng)用： “ 一線藥 ” 青霉素： 感染性心內(nèi)膜炎 、 流行性腦脊髓膜炎 、 炭疽 、 氣性壞疽 、 厭氧菌感染 （ 脆弱桿菌類除外 ） 、 梅毒 、 鼠咬熱 、鉤端螺旋體 、 肺炎球菌 和 B溶血性鏈球菌 首選藥； 四環(huán)素和氯霉素：耐藥菌株增加 ， 應(yīng)用范圍逐漸縮小 。 局部用藥可考慮用于下列情況： （ ａ ） 血液供應(yīng)較少 的部位（ 如關(guān)節(jié)腔 ） 感染 ， 如全身用藥時 ， 分布到該處藥過少者； （ ｂ ） 細(xì)菌對全身用藥時達(dá)到的藥物濃度不敏感 ，要求 局部 提高濃度 者； （ ｃ ） 細(xì)菌對常用抗菌藥的較高濃度仍不敏感 ， 需要用量較大的抗菌藥 （ 如桿菌肽及多粘菌素 ） 才敏感的局部感染 ， 采用局部用藥時可 減輕毒性 。預(yù)防任何細(xì)菌入侵往往無效?？傤A(yù)防時間不超過 24h，個別延長到 48h。 因此它們合用起拮抗作用 。 ? 治療 ? 輕度感染：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇，常用藥物如利福平、復(fù)方新諾明、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素 ? 嚴(yán)重感染：糖肽類抗生素，如萬古霉素。 ? 青霉素耐藥的肺炎鏈球菌可用頭孢菌素來代替，特別是腦部感染時可用頭孢噻肟和頭孢曲松。 94 AmpC酶學(xué)特點(diǎn) ? AmpC酶可由染色體和 /或質(zhì)粒編碼。 ? 與三代頭孢菌素接觸，開始大量表達(dá) AmpC酶。 90 超廣譜 β內(nèi)酰胺酶（ ESBL）耐藥菌株 ? 主要由大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生。 ? 目前，腸球菌耐藥譜愈來愈廣泛，表現(xiàn)為高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙類及耐萬古霉素 83 青霉素耐藥機(jī)制 1. PBPs與青霉素的親和力下降，使青霉素不能與靶位 PBP結(jié)合。 氨基甙類抗生素與一代頭孢菌素合用 腎毒性發(fā)生率可增加 。污染手術(shù)適時延長。 ? 患者原發(fā)疾病可以治愈和緩解的情況下預(yù)防用藥可能有效；反之，很難奏效。 B） 是否劑量不足或給藥途徑不當(dāng) 。 對咽痛 、 菌痢 、 尿路感染 、 呼吸感染等無效； 37 大環(huán)內(nèi)酯類： 用于輕中度感染如皮膚軟組織感染 、 支原體 、衣原體呼吸感染等 ， 大劑量紅霉素對 軍團(tuán)菌病 首選 。 31 ② 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查 （ 血 、 痰 、 膿液等培養(yǎng) ） 及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選藥 ， 如敗血癥 、 心內(nèi)膜炎等 該方法針對性強(qiáng)，但缺點(diǎn)是不夠及時。 ? 國內(nèi)從建國前、建國初期、 80年代由感染性疾病引起死亡率出現(xiàn)高、降低、又升高的變化 —— 耐藥性的產(chǎn)生 ? 中華醫(yī)學(xué)會制定 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 3 常用的抗菌藥物 ? β－內(nèi)酰胺類（青霉素類、 頭孢菌素等） ? 氨基糖苷類抗生素 ? 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素和多肽類 抗生素 ? 氨基糖苷類抗生素 ? 四環(huán)素類及氯霉素類 ? 喹諾酮類抗菌藥 ? 磺胺類藥 人工合成抗菌藥物 ? 呋喃類抗菌藥 4 1．常見致病菌的分類 革蘭陽性菌 球菌 需氧或兼性厭氧菌 (鏈、葡、腸 ) 厭氧菌（消化球、消化鏈） 無芽胞桿菌 需氧或兼性厭氧菌（李斯特、分枝、棒狀） 厭氧菌（雙歧、丙酸） 產(chǎn)芽胞桿菌 需氧菌（炭疽、臘樣） 厭氧菌（破傷風(fēng)、肉毒、艱難） 5 革蘭陰性菌 球菌 需氧菌（奈瑟菌） 厭氧菌（韋榮球菌） 球桿菌（ 莫拉菌 ） 桿菌 腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌（埃希、志賀、 沙門、克雷伯、腸桿菌屬） 弧菌科細(xì)菌（弧菌屬、氣單胞） 絕對需氧菌（葡萄糖非發(fā)酵菌：銅綠、不動） 絕對厭氧菌（擬桿菌、梭桿菌） 其他（布魯菌、軍團(tuán)菌、螺桿菌） 6 抗菌藥物 223。轉(zhuǎn)運(yùn)到感染組織，才能發(fā)揮作用。 38 3）抗菌藥劑量、療程與用法的選擇 A） 劑量： 抗菌藥的用量主要根據(jù)細(xì)菌的敏感性及病人的藥物代謝動力學(xué)過程決定 ， 血中的抗菌藥濃度應(yīng)比細(xì)菌的最低抑菌濃度高２－１０倍 ， 最好５倍以上 。 E） 是否診斷錯誤 ， 病人非感染性疾病或非細(xì)菌性感染引起 ，故抗菌藥治療無效 。 (二 ) 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 : 清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染 ,通常不需預(yù)防用抗菌藥 物 ,僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥 : (1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加 。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制 的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、腦膜炎、骨髓炎等 重癥感染 。 ? 醫(yī)院感染發(fā)生的主要原因之一，抗菌藥物使用的頻率增高，使耐藥菌株產(chǎn)生。 2. 對高劑量慶大霉素耐藥，提示氨基糖苷類抗生素與青霉素類抗生素協(xié)同無效。 91 產(chǎn) ESBLs菌株流行的原因 ? 應(yīng)用第三代頭孢菌素治療是導(dǎo)致產(chǎn) ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素 . ? ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，在一定條件、范圍內(nèi)細(xì)菌可將耐藥質(zhì)粒傳遞其它細(xì)菌。 ? （ 2） 碳青霉烯類抗生素。 ? 其它藥敏試驗(yàn)敏感的抗生素。 ? PRP目前增加也十分迅速，各國報告，分別已占肺炎球菌的 20%～ 50%。同時，甲氧西林耐藥性的表達(dá)調(diào)控基因（ mecRI、 mecI ）及其輔助基因（ femA、 femB、 femC、 femD），這些基因與Meca基因協(xié)同就使得 MRSA對 β內(nèi)酰胺類具有更高度耐藥性。 （５）對不同耐藥菌群的分別抑制：抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用常能防止或延緩耐藥性的產(chǎn)生，原因是不同藥物可互相抑制或殺滅另一方耐藥變異株的結(jié)果；利福平與乙胺丁醇聯(lián)合應(yīng)用也可因各自抑制不同的耐藥菌群而獲得協(xié)同效果。 54 正確選用抗菌藥物 ? 一般選用廣譜抗菌藥物 ? 清潔手術(shù)：主要針對金葡菌，一代頭孢菌素或青霉素 ? 清潔 污染手術(shù)：腸桿菌科細(xì)菌，二、三代頭孢菌素或廣譜青霉素 ? 污染手術(shù)：腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌，哌拉西林、二、三代頭孢＋甲硝唑 手術(shù)預(yù)防用藥一般選用殺菌劑，不用抑菌劑。 碳青霉烯類抗生素中的亞胺培南、美洛培南等對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又顯示較長的 PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物時可適當(dāng)延長藥物給藥間隔時間采取每日 12次的給藥方案 。青霉素類、頭孢菌素類和其他 β 內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者 ,應(yīng)一日多次給藥。 過期變質(zhì)的四環(huán)素可損害近曲腎小管重 吸收功能 ， 引起范康尼綜合征； 青霉素類：腎毒性小 ， 可能屬過敏性 。 1） 適應(yīng)癥的選擇 2） 抗菌藥的選擇 3） 抗菌藥劑量 、 療程與用法的選擇 4） 應(yīng)用抗菌藥治療過程中應(yīng)注意的問題 27 1） 適應(yīng)癥的選擇： 現(xiàn)有抗菌藥對細(xì)菌、立克次體、螺旋體、放線狀菌、肺炎支原體、沙眼衣原體感染效果好；對真菌感染