【正文】 體內(nèi)的積聚 （攝入減少 、外排增多） 13 常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn) 氨基糖苷類 主要抗需氧和兼性厭氧的 G桿菌及葡萄球菌 鏈霉素 只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎 慶大霉素 用于治療嚴(yán)重 G桿菌感染 妥布霉素 抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大 阿米卡星 對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效 奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差 但耳、毒性較低 阿貝卡星 對(duì) MRSA有較強(qiáng)抗菌作用 氨基糖苷類 14 氨基甙類抗生素 1. 作用機(jī)制 進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞入后，多環(huán)節(jié)影響蛋白質(zhì)合成 2. 耐藥機(jī)制 氨基糖苷類鈍化酶的產(chǎn)生 ；藥物累積的減少 ；核糖體結(jié)合位點(diǎn)的改變 3. 不良反應(yīng) 耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉麻痹、過敏反應(yīng) 15 常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn) 四環(huán)素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染 氯霉素類 用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染 林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染 糖肽類抗生素 萬古霉素 抗 MRSA、 MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素 壁霉素（ teicoplanin） 抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素 抗菌譜廣、安全性好 硝基咪唑類 抗結(jié)核藥 抗真菌藥 16 氟喹酮酸類 氟喹諾酮類藥物是 20世紀(jì) 80年代上市的廣譜類抗生素 ,此類藥物不僅對(duì)臨床常見致病菌的抗菌活性很強(qiáng) ,治療嚴(yán)重感染性疾病的療效確切 ,而且對(duì)Ｇ +菌和Ｇ 菌均有較明顯的ＰＡＥ （ 抗菌后效應(yīng) ） 1. 作用機(jī)制 DNA回旋酶 抗革蘭陰性菌 DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶 Ⅳ －抗革蘭陽性菌 屬于廣譜殺菌藥 17 常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn) 喹諾酮類 第三代 對(duì) G桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì) G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期較長(zhǎng)，可透過血腦屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性強(qiáng) 環(huán)丙沙星 抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星 司帕沙星 對(duì) G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng) 第四代 對(duì) G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng) 格帕沙星 對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng) 加替沙星 對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物 18 谷氨酸 食物 + 二氫 蝶 酸合成酶 二氫葉酸還原酶 二氫蝶啶 二氫蝶酸 四氫葉酸 + 對(duì)氨苯甲酸 一碳單位 (PABA) 核酸合成 ↑ 磺胺 ↑ 甲氧芐啶 磺胺類及其它 作用機(jī)制： 影響葉酸代謝 19 抗菌藥物作用機(jī)制 ? ? 作用部位 抗菌藥物 ? 抑制細(xì)胞壁合成 β內(nèi)酰胺類、萬古霉素、異煙肼 ? 干擾胞漿膜的功能 多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素、 ? ? 抑制蛋白質(zhì)合成 四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基 糖苷類、 林可霉素類 ? 抑制核酸合成 喹諾酮類、利福平 ? 影響葉酸代謝 磺胺類、對(duì)氨基水楊酸、乙胺丁醇 ? 20 氨基苷類 → 影響蛋白質(zhì)合成全過程 四環(huán)素類 → 通過與 30S 核糖體亞基結(jié)合 氯霉素類 林可霉素類 通過與 50S 核糖體亞基結(jié)合 大環(huán)內(nèi)酯類 21 抗菌藥物的不良反應(yīng) （ 1）毒性反應(yīng) ● 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 青霉素 2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害－氨基糖苷類 3）周圍神經(jīng)病變－ 異煙肼，乙胺丁醇 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯－氨基 糖 苷類 5）精神癥狀－喹諾酮類 甲硝唑：共濟(jì)失調(diào)。內(nèi)酰胺類 機(jī)制： β內(nèi)酰胺類抗生素通過共價(jià)鍵與細(xì)胞壁合成有關(guān)的青霉素結(jié)合蛋白 (ＰＢＰｓ )結(jié)合而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 ,同時(shí)激活自溶酶。 有些感染在外科手術(shù)治療基礎(chǔ)上 ， 輔以抗菌藥治療 ， 也可提高手術(shù)安全性和治愈率 ， 如闌尾炎 、 膽囊炎 、 肝膿腫 、 氣性環(huán)疽及手部感染等 手術(shù)前 、 后應(yīng)用 抗菌藥 ， 也有良好的效果 。 33 3）病人年齡、體質(zhì)和肝腎功能狀態(tài)： B）孕婦： 四環(huán)素及利福平 可致畸胎，妊娠后期使用四環(huán)素可導(dǎo)致胎兒牙齒及骨發(fā)育不良，孕婦靜脈滴注較大劑量四環(huán)素易引起脂肪肝等，妊娠期長(zhǎng)期使用 氨基甙類 抗菌藥，可引起胎兒第８腦神經(jīng)損害。 氟喹酮酸類：有報(bào)告可引起間質(zhì)性腎炎 。使用抗菌藥時(shí) ，常 首次加倍 ， 以便血藥濃度迅速達(dá)有效濃度 ,給病原體以致命性打擊 。 40 C） 給藥途徑： 全身給藥： 口服 、 靜脈注射 、 滴注給藥等 ； 局部用藥 皮膚用藥 ， 易致過敏 ， 應(yīng)盡量少用 。不宜同一類藥物之間替換。 50 三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用 51 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 內(nèi)科預(yù)防用藥原則 ? 預(yù)防一、兩種特定病原菌感染可能有效。 (3) 異物植入手術(shù) ,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放 置、人工關(guān)節(jié)置換等 。 ? 療程：覆蓋整個(gè)手術(shù)過程和術(shù)后 4h。 如 兩性霉素 B + 氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎。 青霉素與氯霉素 、 四環(huán)素的聯(lián)合用藥 ： 氯霉素 、 四環(huán)素為快速抑菌劑 ， 可將細(xì)菌迅速抑制在靜止期 ，使青霉素不能發(fā)揮其繁殖期殺菌作用 。 ? 耐藥細(xì)菌可以主要在醫(yī)院內(nèi)流行，造成醫(yī)院內(nèi)感染，如MRSA、多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌、腸球菌等，亦可以主要在院外，在社區(qū)內(nèi)發(fā)生，如肺炎球菌、淋球菌、傷寒桿菌等。 81 臨床意義 ? 對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復(fù)合劑報(bào)告有耐藥。 ? VRE的細(xì)胞壁肽糖前體末端由 D－丙氨酸－ D－丙氨酸改變?yōu)?D－丙氨酸－ D－乳酸鹽， 萬古霉素不能與之相結(jié)合 ，因此，其不能抑制 VRE的細(xì)胞壁合成 而表現(xiàn)為耐藥。 89 臨床意義 ? PRP不僅對(duì)青霉素 G耐藥，而且常常對(duì)四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、克林霉素、鏈霉素等藥物耐藥。 ? 醫(yī)護(hù)人員通過手或使用器械傳播。 93 產(chǎn) AmpC酶的耐藥株菌 ? AmpC β內(nèi)酰胺酶是頭孢菌素酶，主要菌株：陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、沙雷氏菌、綠膿桿菌等。 ? （ 3） 選擇非