【正文】 林的整體結(jié)構(gòu)單元，即 3位和 7位側(cè)鏈得到了合理的搭配的優(yōu)化組合。 10 三、按抗菌譜分類 頭孢菌素可分為中譜頭孢菌素包括第一、二代頭孢菌素和廣譜頭孢菌素，包括第三、四代頭孢菌素。 概 述 4 （一） β 內(nèi)酰胺類：青霉素 類 一、 臨床常用的青霉素類抗生素的分類 抗菌譜分類 亞 分 代 代表性藥物 天然青霉素 不耐酶 青霉素 G 窄譜青霉素 耐酶青霉素（異惡唑） 氯唑西林 氨芐西林 中譜青霉素 不耐酶 氨基青霉素 阿莫西林 羧基青霉素 替卡西林 廣譜青霉素 不耐酶 抗銅綠假單胞菌 酰脲基青霉素類 哌拉西林 阿莫西林 / 克拉維酸鉀 廣譜青霉素 含酶抑制劑 復(fù)方 哌拉西林 / 三唑巴坦 5 復(fù)方制劑的臨床適應(yīng)癥 1）阿莫西林 /克拉維酸鉀 適用于產(chǎn) β 內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌所致的下呼吸道感染、中耳炎、鼻竇炎；產(chǎn) β內(nèi)酰胺酶金葡菌和產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌所致的尿路和皮膚軟組織感染等；亦可用于腸球菌所致的輕、中度感染。本品用于銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)聯(lián)合氨基糖苷類等其他抗銅綠假單胞菌藥物。 12 臨床應(yīng)用的注射用頭孢烯類的分類 外文名 中文名 第一代 一般名 商品名 一般名 商品名 Cefazolin Cefamezin 頭孢唑啉 先鋒霉素 5號(hào) Cefradine Velosef A 頭孢拉定 先鋒霉素 6號(hào) 第二代 Cefotiam Pansporin 頭孢替安 頭孢噻乙胺唑 Cefuroxime Zinacef 頭孢呋新 呋肟頭孢菌素 Cefamandole Mandol 頭孢孟多 羥芐四唑頭孢菌素 Cefonicid 頭孢尼西 13 第三代 Cefotaxime Claforan 頭孢噻肟 氨噻肟頭孢菌 Cefmenoxime Bestcall 頭孢甲肟 氨噻肟唑頭孢菌 Cefoperazone Cefobid 頭孢哌酮 先鋒必 Ceftizoxime Epocelin 頭孢唑肟 益保世靈 Ceftazidime Fortum 頭孢他啶 復(fù)達(dá)欣 Ceftriaxone Rocephin 頭孢曲松 菌必治 Cefodizime Kenicef。 六、注射用第二代頭孢菌素 18 以頭孢呋辛為代表的注射用第二代頭孢菌素保留了注射用第一代頭孢菌素的抗革蘭陽性菌活性，并增加了抗革蘭陰性菌的活性，特別是其抗流感嗜血桿菌較第一代為優(yōu)。 24 對(duì)銅綠假單胞菌有效的注射用 第三代頭孢菌素 對(duì)銅綠假單胞菌有效的注射用第三代頭孢菌素主要有頭孢他啶和頭孢哌酮。 十、含酶抑制劑的頭孢菌素的復(fù)方 30 碳青霉烯類抗生素 N HC NC H 3C H 3NOO HC O O HSC H 3（三） β 內(nèi)酰胺類： 31 碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有 更耐酶 的特點(diǎn) ， 特別是對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的絲氨酸酶 ，具有穩(wěn)定性強(qiáng)而且是有效的酶抑制劑 ， 所以對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的 AmpC酶 （ Bush1組酶 ）和超廣譜酶 （ ESBL） 等絲氨酸酶都很穩(wěn)定 ，且與一般典型 β內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 。 并對(duì)非發(fā)酵菌的銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌有強(qiáng)大抗菌作用 ， 但對(duì)非發(fā)酵菌的嗜麥芽窄食單胞菌無效 。 177。 鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。 52 第三代四環(huán)素 替加環(huán)素（ Tigecycline） 屬于第三代四環(huán)素或稱甘氨酰環(huán)素類（甘氨酰四環(huán)素），屬于米諾環(huán)素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素）?？诜部捎糜谄D難棱菌所致的假膜性腸炎、與其他藥物聯(lián)合用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染、加德鈉菌陰道炎。 （二） PK/PD相結(jié)合原則 64 一、 PD參數(shù)主要利用體外藥效學(xué)參數(shù) MIC（最小抑菌濃度）和后效應(yīng)（ PAE，細(xì)菌停止接觸抗菌藥后仍持有效抗菌活性的時(shí)間）。 69 時(shí)間依賴性 PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù) 代表性類別 代表性品種 無較長 PAE （ TMIC） β －內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可酰胺類 磺胺 /甲氧芐啶 惡唑烷酮 青霉素、頭孢菌素等 紅霉素 克林霉素 SMZ/TMP 利奈唑酮 有較長 PAE （ AUC24/MIC） 酮內(nèi)酯類類 鏈陽菌素類 糖肽類 四環(huán)素類 阿奇霉素 泰利霉素 奎奴普丁 /達(dá)福普丁 萬古霉素 多西環(huán)素 － 70 時(shí)間依賴型抗菌藥主要參數(shù)指標(biāo)是 T MIC ≥40％，即血藥濃度達(dá)到或超過 MIC 的時(shí)間達(dá)到兩次給藥間期的 ≥ 40％，細(xì)菌清除率可達(dá) 85％以上。杜克雷嗜血桿菌引起軟下疳， 1克單劑量口服 盆腔炎 （見后圖） 97 針劑 500 mg / 天 1或 2天 片劑 250 mg / 天 整個(gè)療程共計(jì) 7天 Day 1 2 3 4 5 6 7 以上為成人使用劑量，注射用阿奇霉素在 16歲以下兒童和少年中應(yīng)用的療效與安全性尚未證實(shí) 阿奇霉素治療盆腔炎性疾病時(shí) 給藥劑量和方案 若懷疑合并厭氧菌感者，需加用抗厭氧菌藥物 98 （四）給藥時(shí)機(jī)的選擇 預(yù)防手術(shù)感染指南 給藥時(shí)機(jī)與半衰期 必須在術(shù)前 1小時(shí)給予抗菌藥 （ 第一次給藥 ） 如果手術(shù)持續(xù)到給藥后的 2個(gè)半衰期 ，則必須再次給藥 ， 有效預(yù)防用藥時(shí)間 ，是致病菌侵入傷口 4h內(nèi) 。 但兩者密切關(guān)聯(lián)，難以絕對(duì)區(qū)分。 磷霉素或萬古霉素 177。對(duì)以上兩類菌有效的碳青霉烯類，頭霉素對(duì)兩類菌都有效但對(duì)銅綠假單胞菌無效。 120 這種混合感染或病原未知的經(jīng)驗(yàn)治療可采用 β內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯；或氟喹諾酮聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯以覆蓋典型和非典型病原。 118 ② 盆腔炎中國指南 04年版 （ 1）宜選藥物：頭孢噻肟聯(lián)合多西環(huán)素或慶大霉素聯(lián)合克林霉素。并應(yīng)對(duì)細(xì)菌的耐藥。 ② CAP入住 ICU B組靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷。 100 藥 名 濃 度（ mg/ml） 滴注時(shí)間（ min) 加替沙星 2 60 莫昔沙星 3 60 亞胺培南 5 500mg 20~30 500mg40~60 林可霉素 10 60 萬古霉素 5 60 101 （六）非線性動(dòng)力學(xué)的給藥方案 米氏動(dòng)力學(xué)（非線性動(dòng)力學(xué)） 1) 米氏消除 Vm為最大速度， Km為米氏常數(shù)，是消除速度達(dá)最大速度一半時(shí)的藥物濃度，量（ lnC）－時(shí)（ t）曲線不呈直線。 79 （三） 時(shí)間依賴性抗菌藥 一、短半衰期抗菌藥 β內(nèi)酰胺類（無較長 PAE，特別是半衰期短的藥物） 效 時(shí) 量 T 1/2長有利， β 內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小于等于 2小時(shí)。 66 濃度依賴性 ——有較長的 PAE PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù) 代表性類別 代表性品種 濃度依賴性 （ Cmax/MIC或 AUC24/MIC) 氨基糖苷類 喹諾酮類 硝基咪唑類 奈替米星 環(huán)丙沙星 甲硝唑 67 濃度依賴型抗菌藥的主要參數(shù)指標(biāo)是： C max/MIC≥8～ 10，或 AUC/MIC ≥100~125時(shí)可或良好療效，亦可防止在治療過程中產(chǎn)生耐藥突變株。 60 抗菌藥的給藥方案選擇必須兼顧 PK/PD/ADR相結(jié)合的原則 ， 才能保證藥物使用過程中的安全性和有效性 。 克林霉素單獨(dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染。 51 米 諾 環(huán) 素 米諾環(huán)素的脂溶性極高，易于在前庭充脂細(xì)胞中濃集導(dǎo)致眩暈，通常在治療 2—3日