婦產(chǎn)科病歷書寫重點及范例(專業(yè)版)
【正文】 孕中晚期無頭暈、視物模糊等不適癥狀。 ?。焊剐巍m底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率?；颊甙l(fā)病以來，精神食欲尚可，大小便正常。陰毛分布：正常?！ ≈髟V腹痛者：詳細詢問發(fā)作時間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀(如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等)，腹痛發(fā)作部位、有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀(如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等)，治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間?！ m體：位置，大小，活動度，質(zhì)地，有無壓痛。 二、產(chǎn)科病歷書寫 病史 孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期?！ 超注意記錄BPD,FL，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等?！ ≥o助檢查：(2018428本院)陰道流水使PH試紙變色。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。自然分娩2次。 體格檢查 婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。婦產(chǎn)科病歷書寫重點及范例 一、婦科病歷書寫 現(xiàn)病史 詳細詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程?！ 〖易迨贰 ∮袩o遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。既往體健?！ ∵^去有無心、
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