【正文】 每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽全名記錄，己錄與病情相符，以后每天至少記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級(jí)護(hù)理、Ⅲ級(jí)護(hù)理），有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。“日期”第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后本班內(nèi)完成。凡已書寫在醫(yī)囑單上的醫(yī)囑，開錯(cuò)或取消時(shí)，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑。（一）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)試，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實(shí)）。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。護(hù)理文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫要求相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。①脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。二、醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行者在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名?！白o(hù)理記錄”書寫“入院時(shí)間”，應(yīng)與體溫單時(shí)間一致。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面用紅筆劃一橫線，在紅線下用藍(lán)黑、黑墨水筆寫“重整醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時(shí)間，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’或‘st.’字樣，護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。醫(yī)師要在“日期”欄內(nèi)寫明下達(dá)醫(yī)囑的具體年、月、日，“時(shí)間”書寫具體到分鐘；書寫“醫(yī)囑”內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈亍⒏綦x種類、飲食種類、體位及活動(dòng)范圍、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法等，在“醫(yī)師簽名欄”簽名。兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有空格。特殊情況遵醫(yī)囑。（六）“大便次數(shù)”欄將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。體溫的繪制 體溫單主要用于記