婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例(文件)
【正文】 術(shù)史。 體格檢查 注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。 輔助檢查 轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項(xiàng)，肝腎功能，B超等?！ ∪缭?產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn)。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。定期產(chǎn)前檢查，孕5月檢查B超提示胎盤低置，無陰道出血，定期檢查孕7月查B超無異常?！ ‘a(chǎn)前檢查：腹圍111CM，宮高38CM，頭位，胎心148次/分，無宮縮，陰道見流水。 。 輔助檢查：(2018428本院)陰道流水使PH試紙變色。今日1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無腹痛及陰道流血，遂入院?！ ≈髟V：停經(jīng)9月余，陰道流水1小時(shí) 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，16歲7/30天，末次月經(jīng)2017年7月26日，預(yù)產(chǎn)期2018年5月3日，停經(jīng)40余天出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，1月后好轉(zhuǎn)，孕4月自覺胎動(dòng)，至今良好。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。 B超注意記錄BPD,FL，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等。 ?。瑚募g徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑?！ ∪焉锛胺置涫?，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)
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