【正文】 增高的陰離子主要是乳酸和酮酸等有機(jī)酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。,病例(b236。)——檢查,第一百五十頁，共一百五十五頁。 血生化：AST 878U/L，ALT 998U/L，TP 62g/L，ALB 32g/L，TBiL 215μmol/L，腎功能基本正常，電解質(zhì)基本正常。 過敏史：無,病例(b236。li225。 4.益生菌制劑 含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長，對減少氨的生成有一定作用。o),第一百三十九頁，共一百五十五頁。ih249。 3.血漿氨基酸：正常人血中支鏈AA與芳香AA的比值3，門體分流性腦病患者的比值1。,大部分肝性腦病由肝硬化引起，其他病因包括重癥肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝等。,心電圖：未見明顯異常。ngjiě)——治療,第一百二十八頁，共一百五十五頁。 開始以等滲鹽水為主，容量不足的病人可以1L/h的速度輸入，液體復(fù)蘇后給予一定量低滲葡萄糖鹽水，保持足夠的尿量(300mL/h)。 有下列情況之一，提示有腎損傷： (1) 尿量14.3 mmol/L (3) 血清肌酐176.8μmol/L (4) 血尿酸 475.8μmol/L (5) 血鉀6 mmol/L (6) 血磷2.6 mmol/L (7) 血鈣2 mmol/L,六、肌溶解(r243。)檢查,第一百一十五頁，共一百五十五頁。ng)腎衰竭表現(xiàn)：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。 4.在空曠場地遇到雷電時(shí)，立即臥倒，不宜打傘，遠(yuǎn)離樹木和桅桿。熱灼傷者，常有嚴(yán)重血容量不足(b249。nzh242。幸存者遺有定向力喪失和癇性發(fā)作。除洪水外，雷擊傷害位于天氣相關(guān)（沙塵暴、寒潮、大風(fēng)、霜凍）傷害的首位。,病例(b236。 d242。 4.抗生素治療 用于污水淹溺、有感染體征或膿毒癥的淹溺者。)——治療,第八十四頁，共一百五十五頁。住院12~24小時(shí)吸收好轉(zhuǎn)或進(jìn)展惡化。跳水或潛水淹溺者可伴有頭或頸椎損傷。因此，吸入的海水較淡水在肺泡內(nèi)停留時(shí)間長，并能使血液中水進(jìn)入肺泡腔，產(chǎn)生肺水腫、肺內(nèi)分流，減少氣體交換，發(fā)生(fāshēng)低氧血癥。 若跌入糞坑、污水池和化學(xué)物儲槽時(shí)，還可引起皮膚和黏膜損傷以及全身中毒(zh242。ngl236。ng)輕度異常。 wǎnɡ)史：腦梗，腦萎縮，老年癡呆，平素飲食偶有嗆咳。)1,第六十七頁，共一百五十五頁。)1,第六十五頁，共一百五十五頁。否認(rèn)高血壓、心臟病。 2.控制各種誘發(fā)因素，積極治療各種感染，對血透、腹透、應(yīng)用甘露醇脫水等治療時(shí)，應(yīng)注意是否(sh236。 應(yīng)密切觀察從腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能，患者可一直(yīzh237。 補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：最初有高血鉀者，應(yīng)在補(bǔ)液及胰島素治療開始后2~4小時(shí)再補(bǔ)鉀；治療初血鉀正常(zh232。能經(jīng)口服最好；不能口服者（昏迷），可不失時(shí)機(jī)的下胃管補(bǔ)充。ng)前的體液的1/4或體重的1/8以上。)——鑒別診斷,第五十頁，共一百五十五頁。)——診斷,第四十八頁，共一百五十五頁。 7.其他 HNDC病人的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，可達(dá)50109/L；血細(xì)胞比容增高，反映脫水和血液濃縮。jiāng)滲透壓 顯著升高是HNDC的重要特征和診斷依據(jù)。)——實(shí)驗(yàn)室檢查,第四十一頁，共一百五十五頁。 無酸中毒樣大呼吸。)降低，但仍在15%~20%。,二、糖尿病酮癥酸中毒——防治(f225。 24小時(shí)輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量。 fen)患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。 立即查末梢(m242。 （二）血 血糖增高，一般為16.7~33.3mmol/L，有時(shí)(yǒush237。nɡ)原因反復(fù)大量出血 （5）腸息肉及痔瘡 治療上常用立止血和生長抑素，也可采取內(nèi)鏡介入治療，還可局部噴灑藥物進(jìn)行止血。,F.口服或胃內(nèi)灌注止血藥：可局部使用去甲腎上腺素液、凝血酶等，具有療效確切、止血迅速(x249。 NS/5%GS 50ml+生長抑素 6mg/ 2.1ml/h 泵入 半衰期短，故在滴注過程中不能中斷，若中斷超過(chāogu242。nhu225。,一、消化道出血(chū xiě)——臨床表現(xiàn),第八頁，共一百五十五頁。表現(xiàn)為頭昏、心慌(xīn huāng)、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。nɡ ji224。,嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。)體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。,一、消化道出血(chū xiě)——診斷,第十一頁，共一百五十五頁。 生長抑素及奧曲肽是治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。 NS 50ml+埃索美拉唑 80mg/ 5ml/h泵入。,3.中下消化道出血 （1）炎癥及免疫性病變：較為常見，應(yīng)通過抗炎達(dá)到止血的目的。 常有感染，但其臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋，且往往因外周血管擴(kuò)張而體溫不高，甚至偏低，是預(yù)后不良的表現(xiàn)。,二、糖尿病酮癥酸中毒——實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。 鑒別診斷主要包括： ①其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高滲高血糖綜合征、乳酸性酸中毒。 基本原則為“先快后慢，先鹽后糖”。ngzh236。,本癥死亡率高，預(yù)后嚴(yán)重。 晚期：尿少甚至尿閉。患者如脫水嚴(yán)重或有腎功能損害使腎糖閾升高時(shí)，尿糖也可不(kě b249。,三、高滲昏迷(hūnm237。)——實(shí)驗(yàn)室檢查,第四十五頁，共一百五十五頁。 臨床上凡遇到原因不明的脫水、休克(xiūk232。 糖尿病乳酸性酸中毒 高滲性昏迷同時(shí)并發(fā)乳酸性酸中毒的占50%。,積極的補(bǔ)液是治療HNDC的首要和重要的關(guān)鍵措施，對患者的預(yù)后具有決定性的作用。)——補(bǔ)液,第五十五頁，共一百五十五頁。,補(bǔ)鈉：一般在補(bǔ)液同時(shí)，血鈉失衡多可得到糾正。ng)電解質(zhì)失衡,第五十九頁，共一百五十五頁。)——其他治療措施,第六十一頁，共一百五十五頁。)血糖：Hi。chuāng)形成 予完善心電圖、靜脈血檢查及尿常規(guī)等檢查。o)血漿滲透壓（mOsm/L）=2（Na++K+)+血糖（均以mmol/L計(jì)算） 有效血漿滲透壓=2（161+4.3）+38.9=369.5mOsm/L＞350mOsm/L。ngl236。MYO 4033.0μg/L，aTnI 0.37 μg/L。o)，考慮：發(fā)熱原因待查 氣緊原因待查 肺部感染 1型呼衰 2型糖尿病 高滲性非酮癥性昏迷 乳酸酸中毒 腦梗 腦萎縮 老年癡呆 給予降糖、糾酸、抗感染、補(bǔ)液對癥支持治療。,從水中救出后暫時(shí)性窒息，尚有大動脈搏動者稱為近乎淹溺。,四、淹溺(yān n236。 （二）體征 淹溺者口腔和鼻腔內(nèi)充滿泡沫或泥污、皮膚發(fā)紺、顏面腫脹、球結(jié)膜充血(chōngxu232。,（四）X線檢查(jiǎnch225。復(fù)蘇期間注意誤吸?？山?jīng)驗(yàn)性應(yīng)用納洛酮治療(zh236。)——預(yù)后,第八十七頁，共一百五十五頁。,病例(b236。 電擊包括低壓電（≤380V）、高壓電（1000V）和超高壓電或雷擊（電壓在10000萬伏以上）三種電擊類型。,五、電擊傷(jī shānɡ)——分型,第一百零一頁，共一百五十五頁。由于觸電后大肌群強(qiáng)直性收縮，可發(fā)生脊椎壓縮性或肩關(guān)節(jié)脫位。同時(shí)靜脈輸注碳酸氫鈉（50mmol/L）堿化尿液，使血液pH值維持在7.45以上，預(yù)防急性腎衰竭。 2.雷雨天氣，應(yīng)關(guān)好門窗，留在室內(nèi)，不宜使用無防雷措施的電視、音響等電器。ngjiě)——臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體(zhītǐ)受壓，表現(xiàn)為受壓肢體(zhītǐ)比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。,肌紅蛋白 血肌紅蛋白陽性率為50% 肌紅蛋白﹥0.51.5mg/dl時(shí)，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿 肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無RBC，而尿隱血試驗(yàn)(sh236。ngjiě)——診斷,第一百一十九頁，共一百五十五頁。,六、肌溶解(r243。,六、肌溶解(r243。,病例(b236。),第一百三十一頁，共一百五十五頁。,七、肝性腦病——臨床表現(xiàn),第一百三十五頁，共一百五十五頁。n)和鑒別診斷(zhěndu224。警惕低血糖，血糖低于正常時(shí)予以糾正?？娠@著改善患者肝性腦病癥狀，提高患者生活質(zhì)量。機(jī)制為競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，蛤?qū)τ诓荒苣褪艿鞍踪|(zhì)的營養(yǎng)不良者，補(bǔ)充支鏈AA有助于改善(gǎish224。)有口服助眠藥史。ngl236。 腹部CT示：腹腔積液，腸內(nèi)容物多。 支鏈氨基酸：復(fù)方氨基酸3AA或六合氨基酸。ng)總結(jié),急診科常見急癥(j237。經(jīng)高流量吸氧后血氧飽和度低于90%或PaO2低于60mmHg者須行氣道正壓通氣。,次日(c236。,病例(b236。 Dh 1305.3μg/L。,查體：T36.5℃，BP118/75mmHg，HR51次/分，R20次/分，SPO2 98%，皮膚鞏膜黃染，深昏迷，壓眶無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反應(yīng)存在(cb236。o),第一百四十一頁，共一百五十五頁。 急性起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)(20g/d以內(nèi))，神志清楚后從蛋白質(zhì)20g/d開始逐漸增加至1g/(kg.d)。li225。 2.誘發(fā)電位 可用于輕微肝性腦病的診斷和研究。shuǐ)、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)及感染等。 肝腎功能：AST 1700U/L （參考區(qū)間1459），ALT382U/L （參考區(qū)間1166） ，BUN 2.3U/L （參考區(qū)間2.57.1）， CREA 48μmol /L （參考區(qū)間62133） 。 主訴：雙下肢疼痛伴尿色發(fā)紅1天。)廢物從尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并減輕受損肌肉的腫脹。n)、代謝性酸中毒、低血容量、腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血及急性肌肉萎縮。ng) ◆ 血尿素氮/肌酐比率低 正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1, 橫紋肌溶解時(shí)會降至6:1或更低。,肌酸激酶（CK）是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。guān)損害的臨床綜合征。嚴(yán)重急性腎衰竭時(shí)，根據(jù)病情進(jìn)行血液透析。孕婦電擊后，常發(fā)生流產(chǎn)、死胎或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩。大面積體表燒傷或組織損傷處體液丟失過多時(shí)，出現(xiàn)低血容量性休克。 人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體，電在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐纱罅康纳畈拷M織如肌肉、神經(jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼等的損傷。,第九十一頁，共一百五十五頁。 4.進(jìn)行游泳、水上自救互救知識和技能訓(xùn)練；水上作業(yè)時(shí)應(yīng)備用救生器材。)——治療,第八十六頁，共一百五十五頁。清醒患者可使用面或鼻罩持續(xù)氣道正壓吸氧。腦磁共振能預(yù)測患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，淹溺3~4天后檢查對判斷預(yù)后價(jià)值較為理想。,（一）血和尿液檢查 外周血白細(xì)胞輕度增高。,四、淹溺(yān n236。 根據(jù)淹溺的介質(zhì)不同可分為淡水淹溺和海水淹溺。li225。,病例(b236。 查體：T 38.7℃，Bp 89/55mmHg，HR 116次/分，神志朦朧，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應(yīng)存在，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率116次/分，律尚齊，腹軟，全腹無明顯壓痛，雙下肢不腫。ng) 給予降糖、補(bǔ)液、抗感染對癥支持治療，于當(dāng)晚收住內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。)：TP 57.7g/L，ALB 34.6g/L，BUN 28.2mmol/L，Cr 139μmol/L，GLU 38.9mmol/L，K 4.3mmol/L，Na 161mmol/L，Cl 121mmol/L。)1,第六十三頁，共一百五十五頁。 4.經(jīng)常維持水電解質(zhì)平衡。)——糾正酸中毒,第六十頁，共一百五十五頁。只有當(dāng)尿量多于30ml/h時(shí)，方可靜脈補(bǔ)鉀。,三、高滲昏迷(hūnm237。,三、高滲昏迷(hūnm237。 治療方法包括補(bǔ)液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。 3.昏迷伴癲癇樣抽搐(chōuch249。ng)選作尿培養(yǎng)、胸部X線片和心電圖等改變。 正常人血漿滲透壓為280~320mOsm/L，如超過350 mOsm/L則可診斷為高滲?；颊哐c和血鉀的水平，取決于其丟失量和在細(xì)胞(x236。,與DKA相比，失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。),第三十七頁，共一百五十五頁。,（四）處理(chǔlǐ)誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 1.休克 2.嚴(yán)重感染 3.心力衰竭、心律失常 4.腎衰竭 5.腦水腫 6.嘔吐、急性胃擴(kuò)張 （五）護(hù)理,二、糖尿病酮癥酸中毒——防治(f225。ng)改為5%葡萄糖液或葡萄糖生理鹽水，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰島素。n),第三十頁，共一百五十五頁。n)和鑒別診斷(zhěndu224。血β羥丁酸升高。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島毒激素過多共同(g242。 去甲腎上腺素8mg加入冰生理鹽水100~200ml，分次口服或胃管內(nèi)灌入。 5%GS 50ml+奧曲肽 0.6mg(1.2mg）/ 2.1ml/h泵入 10%GS 500ml+奧曲肽 0.6mg(1.2mg）/ 21ml/h 泵入,一、消化道出血(chū xiě)——治療,第十七頁，共一百五十五頁。,（四）判斷(p224。,一、消化道出血(chū xiě)——診斷,第九頁，共一百五十五頁。,貧血和血象變化。急診醫(yī)學(xué)不僅僅與人民的日常生活息息相關(guān)，而且與國家(gu243。)，嚴(yán)重者危及生命。,一、消化道出血(chū xiě)——臨床表現(xiàn),第七頁，共一百五十五頁。n) 當(dāng)患者消化道出血未及時(shí)排除，可通過觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度。guǎn)胃底靜脈曲張出血 2.非曲張靜脈出血 3.中下消化道出血,一、消化道出血(chū xiě)——治療,第十五頁，共一百五十五頁。,E.胃酸(w232。,2.非曲張靜脈出血 上消化道大出血指除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起(yǐnqǐ)的上消化道大出血，其中以消化性潰