【正文】 瘍所致出血最為常見。 xi224。 部分(b249。n)和鑒別診斷(zhěndu224。ngzh236。 首次負(fù)荷量，靜脈注射短效胰島素10~20U。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。 嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀(zh232。)——臨床表現(xiàn),第四十頁，共一百五十五頁。尿素氮(BUN)可達(dá)21～36mmol/L(60～100mg/dl)，肌酐(Cr)可達(dá)163～600mmol/L(1.7～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值可達(dá)30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。 陰離子間隙的計算公式如下： 陰離子間隙=[Na+] [K+][CI][HCO3] 式中單位為mmol/L。,三、高滲昏迷(hūnm237。此時，不僅血糖高、血鈉高和血漿滲透壓高，而且血酮也高，血pH和CO2結(jié)合力降低，尿酮體強(qiáng)陽性(y225。n)和有心功能不良者放置中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。nz233。 當(dāng)血糖下降到14~17mmol/L時，胰島素劑量可降到每小時0.05U/Kg體重，且應(yīng)開始輸入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰島素。o)部分補(bǔ)充和被糾正，故要求在HNDC糾正后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀至少1周。 5.守護(hù)治療及病情監(jiān)測：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以指導(dǎo)治療。下午時仍意識障礙，呼叫120護(hù)送來診。ngl236。ngl236。今日下午家屬發(fā)現(xiàn)其有寒戰(zhàn)，伴氣緊、咳嗽、咳痰，未測體溫，遂由長治急轉(zhuǎn)入我院。)2,第七十一頁，共一百五十五頁。ngl236。 淹沒后綜合征指淹沒一段時間恢復(fù)后因肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷(sǔnshāng)和滲漏引起肺部炎癥反應(yīng)、肺泡表面活性物質(zhì)減少或滅活出現(xiàn)的呼吸窘迫，是ARDS的一種類型。淡水吸入最重要的臨床意義是肺損傷，肺泡表面活性物質(zhì)滅活，肺順應(yīng)性下降、肺泡塌陷萎縮、呼吸膜破壞、肺泡容積急劇減少、發(fā)生通氣/血流比例失調(diào)。)——臨床表現(xiàn),第八十頁，共一百五十五頁。 （三）血?dú)夥治?約75%的患者有嚴(yán)重混合性酸中毒，所有患者都有不同程度低氧血癥。水上救生員救出的淹溺者中僅有5%需行CPR。,四、淹溺(yān n236。)不穩(wěn)定和瞳孔散大的淹溺者也可恢復(fù)正常神經(jīng)功能。shǔ)醫(yī)院，行相關(guān)檢查后由120護(hù)送轉(zhuǎn)至我院，來診前未用藥。,第九十八頁，共一百五十五頁。電弧燒傷的病理和病理生理變化基本上和熱力燒傷相同，處理原則同熱力燒傷。高壓電擊時，電流入口處燒傷嚴(yán)重，燒傷部位組織炭化或壞死成洞，組織解剖結(jié)構(gòu)清楚，常發(fā)生前臂腔隙綜合征。,五、電擊傷(jī shānɡ)——治療,第一百零五頁，共一百五十五頁。 對于肢體電擊傷后深部組織損傷情況不明者，可應(yīng)用動脈血管造影或放射性核素133氙洗脫術(shù)或99m锝焦磷酸鹽肌掃描術(shù)檢查，指導(dǎo)治療。,六、肌溶解(r243。,血清肌酶學(xué)指標(biāo) 肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標(biāo) CK﹥1000U/L, 提示肌肉(jīr242。,肌活檢 50%的RM無肌肉損傷(sǔnshāng)癥狀 肌活檢并非診斷非創(chuàng)傷性RM的必要手段 病理可見，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤,六、肌溶解——輔助(fǔzh249。,六、肌溶解(r243。,3.血液凈化治療 血液凈化治療不僅是腎衰竭的替代治療，同時也是心、肺等重要器官(q236。心率68次/分，律齊，無雜音。,診斷：橫紋肌溶解綜合征 轉(zhuǎn)歸：給予保肝、補(bǔ)液、對癥等治療后好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，轉(zhuǎn)國際醫(yī)療部住院治療。,主要表現(xiàn)為高級神經(jīng)中樞的功能紊亂（如性格改變、智力下降、行為失常、意識(y236。故對有精神癥狀患者，了解其肝病史及檢測肝功能等應(yīng)作為排除肝性腦病的常規(guī)。 5.其他 保持大全通暢，可給予乳果糖，以保證每日排軟便2~3次。bi233。靜脈注射起效快，但維持時間很短，通常在4小時之內(nèi)。,患者劉，男，49歲，主因“意識障礙45天”來診。,初步診斷：意識(y236。,復(fù)查腹部B超：腹腔少量積液。氟馬西尼。 xie)！,第一百五十四頁，共一百五十五頁。謝謝,第一百五十五頁，共一百五十五頁。,病例(b236。,保肝：NS 100ml+谷胱甘肽 1.8，ivgtt，Qd，10%GS 100ml+復(fù)方甘草酸苷 80mg，ivgtt，Qd，10%GS 100ml+多烯磷脂酰膽堿 15ml，ivgtt，Qd。 尿常規(guī)：尿膽原+1，尿膽紅素+1。 血?dú)夥治觯篜H 7.505，PCO2 38mmHg，PO2 67mmHg，BE 1mmol/L，SO2 95%，Na 141mmol/L，K 3.9mmol/L。o),第一百四十四頁，共一百五十五頁。) 1.L鳥氨酸L天冬氨酸 2.鳥氨酸α酮戊二酸 3.其他 谷氨酸鈉或鉀、精氨酸,七、肝性腦病——治療(zh236。,七、肝性腦病——治療(zh236。li224。 （三）心理智能測驗(yàn) （四）影像學(xué)檢查 CT或MRI,七、肝性腦病——輔助(fǔzh249。,（一）氨中毒(zh242。)分析基本正常。 既往史：體健。,2.糾正電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥：需積極處理。,六、肌溶解(r243。,影像學(xué)檢查 超聲檢查在RM 的診斷中仍起重要作用，超聲檢查能夠顯示受傷肌肉的范圍、腫脹程度、與周圍軟組織的關(guān)系,對于水腫或膿腫形成具有較高分辨率,超聲檢查可以實(shí)時、動態(tài)觀察肌肉運(yùn)動、肌震顫以及穿刺位置等. MR和CT檢查上可表現(xiàn)(biǎoxi224。uq237。,六、肌溶解(r243。 壞死組織應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素（3000U）。 （二）心肺腦復(fù)蘇 對心臟(xīnz224。,（二）局部表現(xiàn) 觸電部位釋放電能最大，局部皮膚組織損傷最嚴(yán)重。,五、電擊傷(jī shānɡ),第一百頁，共一百五十五頁。,第九十四頁，共一百五十五頁。,四、淹溺(yān n236。由水中救出后到自主呼吸恢復(fù)時間越短預(yù)后越好。ng)頭胸部損傷的患者應(yīng)行氣管內(nèi)插管。,（一）院前急救 1.現(xiàn)場急救 盡快將溺水者從水中救出；采取頭低俯臥位行體位引流；迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物；拍打背部促使氣道液體排出，保持氣道通暢(tōngch224。)血紅蛋白。近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水持續(xù)時間長短、吸水量多少、吸入介質(zhì)性質(zhì)和器官損傷嚴(yán)重程度(ch233。,1.淡水淹溺 約90%淹溺者發(fā)生(fāshēng)于淡水，其中50%在游泳池。ngl236。,有效血漿滲透壓（mOsm/L）=2（Na++K+)+血糖(xu232。)2,第七十頁，共一百五十五頁。)1,第六十八頁，共一百五十五頁。 凝血功能基本正常。)，雙下肢不腫。)——預(yù)防,第六十二頁，共一百五十五頁。 2.吸氧：如PaO280mmHg，給予吸氧。ng)電解質(zhì)失衡,第五十八頁，共一百五十五頁。ng)于一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。i)：原則上按以下3種情況酌情選擇： 1.若病人血壓正?；蚱停c150mmol/L者，可開始即用低滲液； 3.若病人有休克或收縮壓持續(xù)＜80mmHg者，開始除補(bǔ)等滲液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。,一般措施： （1）立即送監(jiān)護(hù)室按危重癥救治，并做好監(jiān)護(hù)及治療記錄。 5.與DKA和（或）乳酸性酸中毒重疊存在者。,1.血糖達(dá)到或超過33.3mmol/L（一般為33.3~66.8mmol/L） 2.有效血漿滲透壓達(dá)到或超過320mOsm/L（一般為350~430mOsm/L） 3.血清HCO3≥15mmol/L或動脈血?dú)鈾z查示pH值≥7.30 4.尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。,5.酸堿失衡 約半數(shù)病人有輕度或中度代謝性、高陰離子間隙酸中毒。國外文獻(xiàn)報道，患者的總鈉、鉀和氯的丟失分別為5～10mmol/kg，5～15mmol/kg和5～7mmol/kg體重。)障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定的關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大。 4.病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化。,糖尿病高滲性昏迷是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。ngzh236。nghǎo)控制糖尿病，及時防治感染和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。t225。),第二十六頁，共一百五十五頁。酮體包括β羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。,一、消化道出血(chū xiě)——治療,第二十頁，共一百五十五頁。 D.垂體加壓素：0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，或逐漸增加劑量至0.4 U/min。,（五）預(yù)后估計 早期識別再出血(chū xiě)及死亡危險性高的患者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，此為急性消化道大量出血(chū xiě)處理的重點(diǎn)。短時間內(nèi)出血量1000ml，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。nd249。,第三頁，共一百五十五頁。,第四頁，共一百五十五頁。)。,一、消化道出血(chū xiě)——診斷,第十頁，共一百五十五頁。下列情況死亡率較高：①高齡患者，65歲；②合并嚴(yán)重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍Forrest Ⅰa型。 可致腹痛、血壓升高(shēnɡ ɡāo)、心律失常、心絞痛等副作用，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生心肌梗死。,（2）內(nèi)鏡治療(zh236。 DKA分為幾個階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。,（二）血 血鉀在治療前可正常、偏低或偏高，治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。ng)11.1mmol/L伴酮尿和酮血癥，血pH7.3及（或）血碳酸氫根15mmol/L可診斷為DKA。 對早期酮癥患者，僅需給予足量胰島素及補(bǔ)充液體，嚴(yán)密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；對酸中毒甚至昏迷患者一旦診斷應(yīng)立即積極搶救。),第三十二頁，共一百五十五頁。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易(r243。,三、高滲昏迷(hūnm237。高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。,三、高滲昏迷(hūnm237。陰離子間隙增高1倍左右(zuǒy242。 以上前3項可作為必要(b236。,三、高滲昏迷(hūnm237。 （2）立即開放靜脈并進(jìn)行以下檢查：血糖、電解質(zhì)、血肌酐、BUN、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖及酮體、心電圖。,三、高滲昏迷(hūnm237。臨床最常采用靜脈滴注法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。,補(bǔ)鉀制劑：臨床常用氯化鉀溶液，同時盡量口服枸櫞酸鉀溶液，安全方便，又可減少靜脈補(bǔ)鉀量及其不良反應(yīng)。 3.放置胃管：HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應(yīng)及時放置胃管抽吸胃液。,患者郝，女，80歲，主因“納差45天，意識障礙1天”于201571117：00來診。全身多處褥瘡形成。Dh 5307.12μg/L。,患者周，男，88歲，主因“納差、嘔吐45天，尿痛2天，寒戰(zhàn)、氣緊半天”于201571322：20來診。,血?dú)夥治觯簆H 7.299，PCO2 20.9mmHg，PO2 58mmHg，BE 16mmol/L，HCO3 10.2mmol/L，SO2 88%，Na+ 162mmol/L，K+ 4.3mmol/L，Ca2+ 1.20mmol/L，Lac 8.55。t225。)2,第七十五頁，共一百五十五頁。淡水（江河、湖泊或池塘）較血漿或其他體液滲透壓低。ngd249。海水淹溺者可有高鈉血癥或高氯血癥。ng)。PaO2低于50mmHg，行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。約20%淹溺者恢復(fù)后遺留不同程度腦功能障礙、中樞性四肢癱瘓、錐體外系綜合征和外周神經(jīng)或肌肉損傷。)——預(yù)防,第八十八頁，共一百五十五頁。,第九十五頁，共一百五十五頁。,電燒傷主要包括電弧燒傷和電流通過(tōnggu242。電擊處周圍皮膚組織燒傷較輕。ng)停搏和呼吸停止者，立即進(jìn)行CPR，挽救患者生命。 有繼發(fā)感染者，給予抗生素治療。ngjiě)——病因,物理(w249。)是CKMM同功酶增高的患者。n)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號加強(qiáng)斑點(diǎn)征，有助于確定肌肉壞死的范圍。ngjiě)——治療,第一百二十二頁，共一百五十五頁。 拮抗鉀的毒性：葡萄糖酸鈣靜脈推注 促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移：靜脈輸注葡萄糖、胰島素促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 增加鉀的排泄：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉口服利尿，如無尿積極透析清除血鉀 減少鉀的攝入：避免輸陳舊血、減少飲食鉀 低鈣血癥：一般不需特殊處理,除非(ch 體查：T：37.0℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：136/72mmHg。,病例(b236。ng d)檢查,第一百三十六頁，共一百五十五頁。ng)不宜過大；大量排放腹水時應(yīng)靜脈輸入足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。li225。li225。,預(yù)后(y249。,病例(b236。,病例(b236。 促進(jìn)氨代謝：10%GS 250ml+精氨酸1020g，ivgtt，st，10%GS 250ml+門冬氨酸鳥氨酸 10g，ivgtt，st。ngl236。,。,謝謝(xi232。 促醒：10%GS 250ml+醒腦靜 20ml，ivgtt，Qd，10%GS 50ml+納美芬 0.3mg，2ml/h泵入。)——檢查,第一百四十九頁，共一百五十五頁。)——病史,第一百四十七頁，共一百五十五頁。u) 預(yù)防,七、肝性腦病,第一百四十五頁，共一百五十五頁。,（五）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) 1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑 氟馬西尼，對部分3~4期患者具有促醒作用。,（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收 1.清潔腸道 特別(t232。當(dāng)患者發(fā)生肝性腦病出現(xiàn)煩躁、抽搐時禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，或試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。 少部