【正文】 （5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會(huì)委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評(píng)制度。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改，在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說(shuō)明目的并填寫申請(qǐng)單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱。（三）病歷保管制度、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。（5）所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、及時(shí)、正確地完成病歷、醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，做到不泄露病人的隱私，不泄露醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息。對(duì)逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對(duì)丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任?；颊叩幕?yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷?！翱陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整” 的基本原則。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻＃海?）在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；（5）審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報(bào)告，提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實(shí)施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽(tīng)取病案室對(duì)病案管理的情況報(bào)告；（9）定期向質(zhì)量管理委員會(huì)及院長(zhǎng)提交病案管理委員會(huì)的工作報(bào)告。如果無(wú)法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長(zhǎng)或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任或副主任、總值班正班簽字。，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用24小時(shí)制式。，報(bào)告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼?？剖也v評(píng)價(jià)結(jié)果通過(guò)電子文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。“零缺陷” 管理，對(duì)日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說(shuō)明目的并填寫申請(qǐng)單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱。（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改，在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。病歷首頁(yè)上有負(fù)責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。（1）病人就診時(shí)由掛號(hào)處或住院初開(kāi)始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷。（5）公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門因公務(wù)需要查閱病歷時(shí)，一律憑證明通過(guò)醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷。（7）科間會(huì)診由邀請(qǐng)科室提出會(huì)診目的和要求，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見(jiàn)并簽字，集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。②無(wú)借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。并作為每季度病歷檢查的重點(diǎn)對(duì)象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。住院醫(yī)師晉升前病案評(píng)價(jià)不合格者不得晉升。（4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁(yè)填寫有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD有缺頁(yè)、沒(méi)有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書寫。（14）化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項(xiàng)目及名稱，檢查時(shí)間。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。（5）所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、及時(shí)、正確地完成病歷、醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，做到不泄露病人的隱私，不泄露醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息。對(duì)逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對(duì)丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。（二）病例質(zhì)控制度；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實(shí)行分段負(fù)責(zé)。（4）住院期間的病歷如有必要修改，其修改必須符合有關(guān)規(guī)定。（六）電子病歷管理制度 （1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運(yùn)作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠(yuǎn)程會(huì)診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實(shí)行電子病歷。，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。，及時(shí)督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)和完善病歷中的錯(cuò)誤和缺項(xiàng)，對(duì)病歷中的缺陷按科進(jìn)行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報(bào)告病例質(zhì)量情況，不斷促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)?！敖】怠被颉芭懦臣膊　薄＿^(guò)敏藥物在過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆填寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；（7）做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；（9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開(kāi)展相關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。、審核和簽名。住院病歷不得帶出醫(yī)院。受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。（1）病人就診時(shí)