【正文】 孫陽，吳富起，邵育莉，等，手術核對制度在國內外應用[J]，中國護理管理，2009，12（9）：8。搬動患者時，動作要輕巧、穩(wěn)妥，防止意外傷。手術中上肢不可過度外展，腋下、骨隆突出處要放置軟墊，束縛帶不可過緊，松緊適度，避免壓瘡發(fā)生。2 原因分析 人員因素：1責任心不強，違反查對制?！娟P鍵詞】 手術室；護理不良事件；防范措施護理不良事件是指護理工作中發(fā)生的、非計劃內的，未預計到或并不希望發(fā)生的事件[5]、手術室是醫(yī)院內承擔搶救危重患者或為患者施行手術診斷治療的重要場所，其特殊的工作環(huán)境和行質、跨部門多學科的相互協(xié)作、團隊成員的組成及手術和麻醉的不可預知性等決定了手術室是一個高風險科室。 壓瘡的防范措施 評估病人2011年起我們開始使用“壓瘡評估表”，從神志、營養(yǎng)、循環(huán)、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。 認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度及交接班制度。 小兒、老年患者煩燥、意識障礙無法溝通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感覺、知覺障礙，容易發(fā)生外滲。2 原因分析 給藥差錯發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射屬護理差錯的首位[1]?？剖易o士長要科學合理地進行彈性排班，分層次使用，資歷高低、責任心強弱搭配，加強對重點時段、節(jié)假日、雙休日的人力安排，保證各班次人員充足合[3]。怎樣防范護理不良事件的發(fā)生，是我們需要共同探討的問題。 護士長在病區(qū)應隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質量，尤其對新護士，責任心不強的護士，更應注意環(huán)節(jié)質量的控制。 跌倒跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。 加強護士責任心教育，嚴格按護理級別巡視病人，一般要求，扎上液體后半小時之內護士要巡視病房一次，檢查穿刺部位及液體點滴是否通暢，以及病人的反應，如發(fā)現(xiàn)藥液外滲，應立即更換注射部位，輸注化療藥物或是其他容易引起組織壞死的藥物時，護士要進行床頭交接班。 強化培訓護士的業(yè)務素質包括各項護理工作制度、職責；還應加強相應的法律法規(guī)知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識；加強護士責任的教育，不斷規(guī)范護理行為，減少護理差錯事故的發(fā)生[3]。 患者因素臨床中的以下幾類病人在輸液時易發(fā)生藥液外滲。第一篇：常見護理不良事件的原因分析及防范措施常見護理不良事件的原因分析及防范措施 原因分析 給藥差錯發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射屬護理差錯的首位[1]。 小兒、老年患者煩燥、意識障礙無法溝通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感覺、知覺障礙，容易發(fā)生外滲。 認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度及交接班制度。 壓瘡的防范措施 評估病人2011年起我們開始使用“壓瘡評估表”，從神志、營養(yǎng)、循環(huán)、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。其發(fā)生原因如下： 年齡因素 人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲頓，易跌倒。對查出的問題應記入質量考核登記本或查對登記本上?！娟P鍵詞】 護理不良事件 發(fā)生原因 防范措施 1 概述護理不良事件是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術操作規(guī)程、環(huán)境設備等原因，給患者造成一定的精神及身體影響，從而影響護理質量[1]。護士長要提高自身素質和修養(yǎng)，實行人性化的管理，有技巧，從各方面關心和愛護護理人員，加強溝通和培訓，消除護理人員的心里壓力和負性情緒，以良好的心里狀態(tài)和熱情，全身心投入到護理工作中，確保護理質量。2010年全院共發(fā)生給藥差錯7起，其中有靜脈輸液差錯3起，漏輸液體或量不準確3起，口服藥發(fā)錯病人1起。 重癥患者如休克、嚴重脫水、病危的患者，由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。用藥前應認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內發(fā)現(xiàn)差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。 避免局部組織長期受壓對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織 的壓力。手術室護理工作貫穿整個手術過程其質量好壞直接影響手術成功與否[6]。2護理知識與技能操作不足；3護理人員工作負荷過重，工作時間長，精力高度集中，體力消耗大，易發(fā)生不良事件；4護理文書書寫不規(guī)范；患者有權復印或復制護理文書，護理文書漏記、錯記或記錄不及時、不清楚、不詳細、記錄隨意涂改、保存不善、內容不真實等；5語言行為不當；術前訪視不到位，手術注意事項交代不清，患者既往病史不了解，如安置心臟起搏器、體內有金屬植入物等。要做到既要顯露良好的手術野，又要不使肢體及神經(jīng)過度牽拉受壓而影響患者呼吸循環(huán)功能。當患者（尤其是兒童、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護理床旁守護，系上約束帶，防止墜床。梁文靜，手術室護理差錯事故分析與防范[J]，中國實用醫(yī)藥，2011，6（21）：9698。陳艷，手術室護理安全問題探討及對策[J]，中國實用醫(yī)藥，2009，2（4）：252。 接送患者要注意保護患者頭部及手足，防止碰傷：移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止?jié)L動摔傷；運送途中要接上床擋，護送員手推床頭，腳在前、頭在后，以利觀察和保護患者。 預防手術體位損傷：擺放手術體位時，應使患者舒適、安全。 其他意外受傷如病員的跌傷。本文主要分析了手術室護理不良事件的原因，進而提出了相應的防范措施。 加強護士責任心教育，嚴格按護理級別巡視病人，一般要求，扎上液體后半小時之內護士要巡視病房一次，檢查穿刺部位及液體點滴是否通暢，以及病人的反應，如發(fā)現(xiàn)藥液外滲，應立即更換注射部位，輸注化療藥物或是其他容易引起組織壞死的藥物時，護士要進行床頭交接班。 強化培訓護士的業(yè)務素質包括各項護理工作制度、職責；還應加強相應 的法律法規(guī)知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識；加強護士責任的教育，不斷規(guī)范護理行為，減少護理差錯事故的發(fā)生[3]。 患者因素臨床中的以下幾類病人在輸液時易發(fā)生藥液外滲。 方法對2010年全年全院發(fā)生的四類護理不良事件進行原因分析，并采取一系列的防范措施：包括加強護理管理，強化培訓護士，督促護理工作制度的落實等，明顯地降低了護理不良事件的發(fā)生率。護理部有人員緊張狀態(tài)下的調配預案，保證科室人力的足夠及緊急狀態(tài)下的人力調配。第三篇：精神科護理不良事件原因分析及防范措施精神科護理不良事件原因分析及防范措施周麗萍洛陽市精神衛(wèi)生中心（471013）【摘要】 精神科患者由于受精神癥狀的影響，存在幻覺、妄想，興奮、躁動，行為紊亂，無自知力，很易發(fā)生沖動傷人、跌倒、吞食異物、燙傷、噎食等意想不到的事件發(fā)生，造成不良后果，影響護理質量和護患關系。用藥前應認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內發(fā)現(xiàn)差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。 護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規(guī)藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。 近兩年來，我們全院推廣使用靜脈留置針，因為留置針導管軟，不易損傷血管，而且可保留3～5天，避免反復穿刺，可保護血管。3 防范措施 給藥差錯的防范護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。 藥液外滲藥液外滲是指靜脈注射時，藥物不同程度滲漏到血管周圍組織，造成軟組織腫脹、疼痛，甚至引起軟組織壞死。2010年全院共發(fā)生給藥差錯7起，其中有靜脈輸液差錯3起，漏輸液體或量不準確3起，口服藥發(fā)錯病人1起