【正文】 （四）開展縣內(nèi)醫(yī)院總控后，異地就醫(yī)及急診醫(yī)療費(fèi)用將是明年醫(yī)療管理的重點(diǎn)，合理降低轉(zhuǎn)院率、嚴(yán)格急診住院申報(bào)審批、加強(qiáng)異地調(diào)查是控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快的有效手段，需配備專業(yè)的醫(yī)療管理人員加強(qiáng)異地調(diào)查。（四）采取多種形式，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)，涉及面廣，政策調(diào)整變化大，為使群眾更加熟悉和理解醫(yī)保政策，醫(yī)保中心采取了多種行之有效的宣傳形式：通過認(rèn)真策劃和精心組織，充分利用電視臺(tái)積極開展宣傳活動(dòng)。二是基金市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行平穩(wěn)。（二）基金結(jié)余情況城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4211萬元。特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年。門診刷卡工作人員職責(zé)認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。做好撥款登記并認(rèn)真核對撥款金額，對醫(yī)保局不及時(shí)撥回的款項(xiàng)進(jìn)行催撥和詢問。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作，配合社保部門做好參保人的身份核實(shí)工作。嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費(fèi)藥品、診治項(xiàng)目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。（離休干部住院，憑有離休干部標(biāo)識(shí)的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。4．收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。認(rèn)真學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定并貫徹執(zhí)行。醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。三、費(fèi)用結(jié)算管理嚴(yán)格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人解除合同處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③每位工作人員均應(yīng)遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會(huì)和勞動(dòng)保障局剔除或被我院相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應(yīng)做好相應(yīng)解釋及相關(guān)依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費(fèi)用將由該工作人員全額承擔(dān)。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。第十八條參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心第二篇：醫(yī)保制度醫(yī)保管理制度依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實(shí)及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項(xiàng)等。、劑量、種類的藥品時(shí)，價(jià)格不得高于利用現(xiàn)金購買的價(jià)格。參保人員購藥時(shí)所缺失備藥品在兩日內(nèi)配齊。（4）不得肆意改變藥品價(jià)格，不得將自費(fèi)藥品與基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品混淆計(jì)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的藥品零售價(jià)格，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保刷卡購藥與現(xiàn)金購藥價(jià)格同等?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵循衛(wèi)生部和省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。設(shè)立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)連鎖醫(yī)療保險(xiǎn)工作。，不得擅自更改。二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評分1—3分。門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。積極響應(yīng)醫(yī)院號(hào)召，參加醫(yī)院的各種會(huì)議和活動(dòng)。嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。（二）醫(yī)療管理制度1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證（有代取藥證明的除外），及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保中心。3．新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。在診治、記賬時(shí)必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。（10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。（二）、行為規(guī)范：不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。負(fù)責(zé)對本院工作人員醫(yī)療保險(xiǎn)方面的業(yè)務(wù)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。醫(yī)保管理財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)遵守國家財(cái)政方針及醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和法規(guī)。對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的就診診療標(biāo)準(zhǔn)。門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個(gè)人次。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）全力以赴，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為努力抓好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，全面完成目標(biāo)任務(wù)，我中心通過不斷向局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，積極與各相關(guān)單位部門協(xié)調(diào)，集中力量廣泛進(jìn)行宣傳，克服任務(wù)重、人手少的具體困難，各司其職、多管齊下，截止11月底，全縣居民參保人數(shù)9224人（普通居民41631人、學(xué)生54593人），完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)的131%，保證了該項(xiàng)工作的順利完成。今年，通過聯(lián)網(wǎng)、日常監(jiān)察，共扣除違規(guī) 400余人次，違規(guī)費(fèi)用4萬余元，組織院內(nèi)、外調(diào)查180多起，異地電話查詢400多起，共查處違規(guī)事件44件（包括掛牌、車禍、工傷等違規(guī)事件），拒付金額達(dá)33萬余元,并按照協(xié)議要求對違規(guī)醫(yī)院進(jìn)行了通報(bào)批評和相應(yīng)處罰。三、目前工作中存在的問題（一）民營企業(yè)、股份制企業(yè)、外資企業(yè)擴(kuò)面工作難度大，缺乏強(qiáng)制性措施。（三）強(qiáng)化征收、加強(qiáng)實(shí)地稽核、清欠結(jié)合《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)和執(zhí)行，積極引導(dǎo)企業(yè)參保，對重點(diǎn)單位強(qiáng)化征收、清欠和實(shí)地稽核，確?；饝?yīng)收盡收。為保證今年居民參保工作順利進(jìn)行，分別對學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員進(jìn)行操作培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。經(jīng)過參保居民的初始數(shù)據(jù)錄入、核對和確認(rèn)，各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)升級(jí)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，方便了參保居民，簡化了住院程序。二、2011年醫(yī)療保險(xiǎn)工作回顧（一）挖潛擴(kuò)面，著力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！睘檎J(rèn)真貫徹上級(jí)擴(kuò)面工作要求，在我們經(jīng)辦和管理的職責(zé)范圍內(nèi)，集中力量，全力以赴，對單位、職工參保情況進(jìn)行了全面梳理，堅(jiān)持把擴(kuò)面工作重點(diǎn)放在原國有改制、破產(chǎn)后的重組企業(yè)和單位新增人員，努力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。一年醫(yī)?？己藘?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)，醫(yī)保用藥管理嚴(yán)格按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。醫(yī)保處方審核制度一、醫(yī)保審核處方時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：病人的姓名、性別、年齡、日期等是否填寫；文字是否清楚、正確、無錯(cuò)誤或筆誤；核對計(jì)量是否有誤，如因病情需要超過正常劑量，醫(yī)師是否已在超劑量下簽字；有無配伍禁忌；醫(yī)師是否簽字。積極參與參保管理，及時(shí)上級(jí)報(bào)告本崗位發(fā)生的問題。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，積極宣傳醫(yī)保政策，做好臨床科室醫(yī)保政策及規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)管工作。服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來、為什么不早點(diǎn)來、外面等著、你問我、我問誰去。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符的；③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理措施（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。①患者入院時(shí)，收費(fèi)處要及時(shí)做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)、住院號(hào)、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時(shí)間。耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。負(fù)責(zé)醫(yī)保各工作站點(diǎn)人員培訓(xùn)、溝通、協(xié)調(diào)工作。醫(yī)保科在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項(xiàng)政策規(guī)定。住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。1一年醫(yī)?？己藘?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。一、就醫(yī)管理嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。、自理費(fèi)用、賬戶余額等。（二）目錄管理、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。第五條參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付?？▋?nèi)需設(shè)置個(gè)人密碼，以確保個(gè)人賬戶資金安全。、銷售假冒偽劣和過期藥品。，不能存在以下行為：（1）不得以物換