【正文】 嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。長沙星沙年輪骨科醫(yī)院二0一一年十一月第四篇：醫(yī)保科工作制度醫(yī)?？乒ぷ髦贫柔t(yī)?？圃谥鞴茉洪L的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項(xiàng)政策規(guī)定。十一、每月5日前及時(shí)將醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)算資料送到醫(yī)保中心審核。二、根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)章制度。（4）門診收費(fèi)項(xiàng)目，或丙類收費(fèi)項(xiàng)目納入可報(bào)銷補(bǔ)償項(xiàng)目。關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)合管理的相關(guān)懲罰規(guī)定為了保障醫(yī)保、農(nóng)合基金的合理使用，確保醫(yī)保、參合患者合法權(quán)益，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)?！夺t(yī)療服務(wù)協(xié)議書》及農(nóng)合《醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管的意見》的相關(guān)規(guī)定，本院特制定以下獎(jiǎng)懲制度。出院未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，罰款20元。1參保患者必須持卡住院，人為因素造成患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不持卡住院的，醫(yī)保中心、新農(nóng)合結(jié)算后，超過醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分在月結(jié)算時(shí)扣款的，追究科室及當(dāng)事人責(zé)任。對醫(yī)保新農(nóng)合患者要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，病志記載真實(shí)，有第二、第三診斷的，一定寫明。（4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對幫助醫(yī)保、農(nóng)合病人冒名頂替、弄虛作假，套購醫(yī)保、農(nóng)合基金者扣個(gè)人績效工資200元，并扣個(gè)人考核成績2分。（意外傷情確認(rèn)單）上報(bào)上級部門審批。醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理（1）由于政策突變造成扣款，由院負(fù)責(zé)。我院屬二級醫(yī)院，患者需要轉(zhuǎn)院的，首選我市三級醫(yī)院。結(jié)算管理方面，是否嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算票據(jù)是否完整、準(zhǔn)確，患者醫(yī)療費(fèi)是否按規(guī)定的自付比例執(zhí)行，有無多收或少收現(xiàn)象。監(jiān)督、檢查、落實(shí)本院各業(yè)務(wù)科室對醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的執(zhí)行情況，并協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)、醫(yī)療等各部門醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。異地轉(zhuǎn)院率是否≤4%（市醫(yī)保），≤6%（縣醫(yī)保）。醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)院制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)和結(jié)算管理，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。（2）醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長有義務(wù)經(jīng)常對本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)，做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。1）醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但病歷無記載； 2）無適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；3）書寫不規(guī)范，涂改長期或臨時(shí)醫(yī)囑； 4）醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報(bào)告單；5）報(bào)告單無檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名未及時(shí)補(bǔ)充完整的。3）接診醫(yī)生應(yīng)在慢病專用處方上為參保持證慢性病人開具符合本病種的藥品、檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目一次處方量不得超過30天，非對癥藥品檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目不得使用慢性病專用處方，否則按實(shí)際發(fā)生額以應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)中扣除。（1）不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，因嚴(yán)重自然災(zāi)害和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。因急診、搶救必須使用《藥品目錄》之外的藥品，需由經(jīng)治醫(yī)師提出用藥意見，科主任簽字，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕?，報(bào)醫(yī)保中心農(nóng)合辦審核。結(jié)算的形式有兩種，一是單病種住院費(fèi)用結(jié)算；二是住院綜合治療人均定額費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎(jiǎng)懲制度：乙類藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者、每例罰款20元。如病人為住院病人，醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)列出藥品名稱、數(shù)量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字（4）藥品名稱后標(biāo)記為[甲]表示該藥為南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品；藥品名稱后標(biāo)記為[乙]表示該藥為基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品。收費(fèi)不合理（1）超過物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。杜絕各類違規(guī)行為發(fā)生，如因工作責(zé)任心不強(qiáng)或工作失職，造成不良影響，乃至騙取基金行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度實(shí)行責(zé)任追究。九、定期下科室了解醫(yī)?；颊叩淖≡?、用藥情況，嚴(yán)格控制好大型、重復(fù)的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。負(fù)責(zé)對外接待（上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀）。十三、支持和配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。有計(jì)劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。（2）與本病不相關(guān)的檢查。（3）出院病歷7個(gè)工作日內(nèi)整理并上交病案室歸檔。將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。下列醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：（非醫(yī)保范圍，不允許刷卡住院）（1）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費(fèi)用；（2）用于教學(xué)、科研、臨床試驗(yàn)的各類檢查、治療及藥品的一切費(fèi)用；（3）各種會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)；（4）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)探親、參加會(huì)議、洽談、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（6）國家、省、市規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用?；颊邔λ盟幤泛蜋z查項(xiàng)目有知情權(quán)，如需目錄外藥品、檢查項(xiàng)目必須經(jīng)本人或家屬簽字。所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由科室承擔(dān)（急診除外）。所用藥已開方但沒下醫(yī)囑的，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)100%扣罰接診醫(yī)生。醫(yī)?；颊唛T診就診管理制度每名參保職工手中均有一個(gè)IC卡和醫(yī)療手冊，就診時(shí)憑醫(yī)療手冊和IC卡掛號就診。（4）醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗(yàn)，自費(fèi)告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開展。第四條 患者轉(zhuǎn)院治療，需按以下程序辦理：首先建議患者到市內(nèi)三級醫(yī)院進(jìn)一步檢查、診治。