【正文】 醫(yī)時可持在定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購買藥品。需使用自費藥品的，定點單位應(yīng)征得參保人員或其親屬同意并簽字。第二條本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）。，不能存在以下行為：（1）不得以物換藥，以藥換物。晉城市醫(yī)療保險管理中心市直參保職工IC卡須知：醫(yī)療保險卡是參保人員醫(yī)療保險個人賬戶的支付憑證，卡內(nèi)記載了參保人員的基本信息和個人賬戶資金情況，只要個人賬戶上有余額，參保人員及其家人在市直聯(lián)網(wǎng)定點藥店購藥，在定點醫(yī)療門診就醫(yī)，治療時，可用醫(yī)療保險卡上個人賬戶資金支付有關(guān)費用（即刷卡），還可用于住院費中個人負(fù)擔(dān)的住院費。、銷售假冒偽劣和過期藥品。、單獨建賬、以備核查?？▋?nèi)需設(shè)置個人密碼，以確保個人賬戶資金安全。（2）不得將基本醫(yī)療保險目錄外藥品串換成基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品進(jìn)行刷卡消費。第五條參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。第十六條醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定給予相應(yīng)的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。第二十八條工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時不分甲、乙類。（二）目錄管理、工傷保險和生育保險藥品目錄。（四）購藥管理、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。、自理費用、賬戶余額等。、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。一、就醫(yī)管理嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)保病人就診時，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進(jìn)行身份驗證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц丁?一年醫(yī)?？己藘?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。住院人次計算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。醫(yī)?？圃谥鞴茉洪L的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)醫(yī)保各工作站點人員培訓(xùn)、溝通、協(xié)調(diào)工作。認(rèn)真核對醫(yī)療證，及時辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。①患者入院時，收費處要及時做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)?？ㄌ枴⒆≡禾?、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時間。（四）財務(wù)管理制度1．認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。（二）、基本醫(yī)療保險管理措施嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪恕＂谧黾俨v：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進(jìn)行。熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運用到工作中。服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。負(fù)責(zé)傳達(dá)并貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)及社保政策，貫徹落實各項措施。嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極宣傳醫(yī)保政策，做好臨床科室醫(yī)保政策及規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)管工作。經(jīng)常向參?；颊呒凹覍倭私忉t(yī)療服務(wù)情況，征求各方意見和建議，了解參?；颊邔︶t(yī)院提供服務(wù)的滿意度，發(fā)現(xiàn)不足，及時作出整改。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。積極參與參保管理，及時上級報告本崗位發(fā)生的問題。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。醫(yī)保處方審核制度一、醫(yī)保審核處方時應(yīng)注意以下幾點：病人的姓名、性別、年齡、日期等是否填寫；文字是否清楚、正確、無錯誤或筆誤；核對計量是否有誤，如因病情需要超過正常劑量，醫(yī)師是否已在超劑量下簽字；有無配伍禁忌；醫(yī)師是否簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費用外，按投訴處理。一年醫(yī)?？己藘?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)，醫(yī)保用藥管理嚴(yán)格按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)保考核》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。費用結(jié)算管理嚴(yán)格按《浙江省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。參保人員總數(shù)26044人，完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)26000人的111%。二、2011年醫(yī)療保險工作回顧（一）挖潛擴(kuò)面，著力實現(xiàn)“應(yīng)保盡保”為認(rèn)真貫徹上級擴(kuò)面工作要求，在我們經(jīng)辦和管理的職責(zé)范圍內(nèi)，集中力量，全力以赴，對單位、職工參保情況進(jìn)行了全面梳理，堅持把擴(kuò)面工作重點放在原國有改制、破產(chǎn)后的重組企業(yè)和單位新增人員，努力實現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。金保工程運行以來，今年共計修改個人信息5140條，清理居民參保數(shù)據(jù)77837條，通知居民領(lǐng)卡16692張，為參保居民及時享受待遇提供了保障。經(jīng)過參保居民的初始數(shù)據(jù)錄入、核對和確認(rèn)，各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)升級實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，方便了參保居民，簡化了住院程序。為加強對縣外就醫(yī)人員的管理，實行了醫(yī)院身份核對、蓋章，堅持及時電話查詢，必要時復(fù)印病歷。為保證今年居民參保工作順利進(jìn)行，分別對學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員進(jìn)行操作培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。為保證基金安全，結(jié)合實際出臺加強異地醫(yī)療費用管理辦法。（三）強化征收、加強實地稽核、清欠結(jié)合《中華人民共和國社會保險法》的出臺和執(zhí)行，積極引導(dǎo)企業(yè)參保，對重點單位強化征收、清欠和實地稽核，確?；饝?yīng)收盡收。（五）創(chuàng)新管理手段，加強醫(yī)療管理一是改變結(jié)算辦法，通過實現(xiàn)對縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付總額控制管理，有效遏制醫(yī)療費用過渡增漲；二是強化各級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的網(wǎng)絡(luò)安全管理；三是繼續(xù)嚴(yán)格費用監(jiān)控和協(xié)議考核，重點加強對異地大額費用和門診視同住院醫(yī)療費用的查對，加大處罰力度以保證基金安全。三、目前工作中存在的問題（一）民營企業(yè)、股份制企業(yè)、外資企業(yè)擴(kuò)面工作難度大，缺乏強制性措施。（五）規(guī)范內(nèi)部管理工作健全內(nèi)部管理、堅持內(nèi)部審計醫(yī)療保險中心明確了崗位職責(zé)，規(guī)范了操作流程，健全了內(nèi)部審計和稽核。今年，通過聯(lián)網(wǎng)、日常監(jiān)察，共扣除違規(guī) 400余人次，違規(guī)費用4萬余元，組織院內(nèi)、外調(diào)查180多起，異地電話查詢400多起，共查處違規(guī)事件44件（包括掛牌、車禍、工傷等違規(guī)事件），拒付金額達(dá)33萬余元,并按照協(xié)議要求對違規(guī)醫(yī)院進(jìn)行了通報批評和相應(yīng)處罰。為了加強對參?；颊呔歪t(yī)的管理，我們根據(jù)《周口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施細(xì)則》，規(guī)范了醫(yī)、患、保三方行為。（二）全力以赴，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為努力抓好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，全面完成目標(biāo)任務(wù)，我中心通過不斷向局領(lǐng)導(dǎo)匯報，積極與各相關(guān)單位部門協(xié)調(diào)，集中力量廣泛進(jìn)行宣傳，克服任務(wù)重、人手少的具體困難，各司其職、多管齊下，截止11月底，全縣居民參保人數(shù)9224人（普通居民41631人、學(xué)生54593人），完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)的131%，保證了該項工作的順利完成。通過年初制定工作計劃，明確擴(kuò)面重點，積極主動上門宣傳，熱心為參保單位服務(wù)等措施，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險的覆蓋面。大額補充醫(yī)療保險。一、2011年目標(biāo)任務(wù)完成情況（一）目標(biāo)任務(wù)完成情況城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。門診人次計算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次。嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的就診診療標(biāo)準(zhǔn)。三、處方的《處方藥品登記簿》保存2年以上備查。對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。做好本崗位文件材料收集、整理、歸檔工作。醫(yī)保管理財務(wù)人員崗位職責(zé)遵守國家財政方針及醫(yī)院各項財務(wù)制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和法規(guī)。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。對參?；颊咴诰驮\過程中出現(xiàn)的特殊問題應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的了解和解釋，不確定之處要及時與社保局等相關(guān)部門聯(lián)系溝通，妥善解決，不拖延，不推諉。負(fù)責(zé)對本院工作人員醫(yī)療保險方面的業(yè)務(wù)知識進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。不準(zhǔn)在上班時間看報、看小說，雜志。